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　　    丽水市医疗保障局和丽水市财政局、丽水市卫健委等五部门于2019年9月29日联合印发《丽水市县域医共体支付方式改革实施方案》丽医保发〔2019〕43号，现解读如下：  

　　一、背景情况 

　　     根据中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）的文件精神，为全面推进县域医共体支付方式改革的工作，结合我市实际，制定本实施方案。 

　　二、 主要内容 

　　《实施方案》总体框架分为四个部分，分为 “总体要求”、“主要任务”、“进度安排”、 “保障措施”。总体要求部分主要是明确实施方案的指导思想、基本原则和主要目标。主要任务从全面推行总额预算管理、推进多元复合型支付方式改革、建立健全协同配套机制三方面提出了具体任务。进度安排明确了政策完备阶段、实施准备阶段、全面落实阶段，共三个阶段。保障措施从强化组织保障、做好协同配合、积极宣传引导等方面提出了具体的要求。 

　　（一）全面推行总额预算管理 

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合医保基金支出年增速原则上不超过 10%的要求，根据上年度医疗保险基金收支决算结果和当年医疗保险基金预算筹资额、历年医疗保险基金支出增长情况和物价增长水平等因素，由统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门牵头，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构共同参与协商，确定年度统筹区医保基金支出预算总额。一档（职工医保）和二档（城乡居民医保）分别预算，单独核算。 

　　（二）建立预算调整机制 

　　结合历年医保基金支出结构比例，以确定的预算总额为基础，合理分配住院及门诊预算额度。为解决住院预算总额和门诊预算总额分配不科学的问题，当统筹区年度医保基金支出总体有结余时，在提留风险基金的基础上，可对住院和门诊预算总额进行调剂转移。 

　　（三）推进多元复合型支付方式改革 

　　激发医共体和医疗机构控制医疗成本的内生动力，对住院医疗费用重点实施 DRGs点数法付费，对门诊医疗费用主要按人头付费，推进多元复合型支付方式改革。同时，要求全域纳入支付方式改革范围。尚未开展医共体支付方式改革的统筹区及我市未在县域医共体范围的医疗机构，同步纳入支付方式改革范围，结算管理要求参照医共体执行。 

　　（四）建立健全协同配套机制 

　　强调部门协作，建立健全协同配套机制。适度拉开参保人员在不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）之间的报销比例引导促进分级诊疗，深化医保领域“最多跑一次”改革提升医保服务管理能力，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则推进医疗服务价格改革，建设医保综合监管模式提高医保监管能力，建立综合考核评价机制让结余留用和超支分担资金的拨付比例实行动态关联调整。 

　　  

　　DRGs支付方式的简介 

　　DRG的中文含义是“疾病诊断相关分组”，起源于20世纪60年代末的美国耶鲁大学,主要用于医疗费用的支付管理，也可用于医疗费用的支付管理，也可用于医疗机构的预算管理和医疗质量管理,将分组结果用于医保支付时称为DRGs。 

　　DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百甚至上千个诊断相关组，然后决定应该给医院多少费用。其基本出发点是医疗保险的给付方不是按照病人的实际花费付费，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。DRGs医疗保险付费是目前世界上最通行的支付方式,相比于按服务项目付费管理更精细，有利于调动医疗机构和医生主动降低成本的积极性。 

 

 

附件

丽医保发〔2019〕43号.cebx