各县（市、区）医疗保障局、市局机关各处室、市医保中心：

　　    现将《丽水市医疗保障局关于建设浙江省医保基金综合监管试点市实施方案》印发给你们，请遵照执行。 

　　                            丽水市医疗保障局 

                        　　2020年1月13日 

　　丽水市医疗保障局关于建设浙江省医保基金综合监管试点市实施方案 

　　为提高监管效能，保障基金安全，根据十九届四中全会《关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》精神，结合浙江省医疗保障局《关于同意丽水市为全省医保基金综合监管试点市的批复》（浙医保发〔2019〕43）提出要求，健全我市医保基金综合监管体系，制定本实施方案。 

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届一中、二中、三中及四中全会和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神。落实省医保局批复我市为全省医保基金综合监管试点市提出以加强机构建设、引入第三方监管、动员社会力量参与医保基金监管为重点，切实在完善制度、智能监控、信用体系、专项治理等方面开拓创新的工作要求。把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，创新监管方式、建立诚信医保体系、夯实医保基础工作，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。 

　　二、工作目标 

　　以健全严密有力的基金监管机制为总目标，紧紧围绕建设浙江省医保基金综合监管试点市，建立丽水特色的医保基金综合监管体系。以建立和完善机构监管、制度监管、智能监管、借力监管、信用监管、全民监管和震慑监管等七大监管方式为载体，构建源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系；建立政府依法监管、社会协同监督、部门联动惩处、定点医药机构自律相结合的常态工作机制；进一步形成制度完备、责任落实、监管有力的医保基金综合治理格局。取得可复制、可借鉴、可推广的经验、模式和标准。 

　　三、主要任务 

　　（一）加快机构建设，实现机构监管。 

　　一是加快医保监管机构建设。在机构设置上先行先试，每个县市（区）设立医保监测稽查中心，主要承担医保基金综合监管体系建设，医药机构日常巡查、专项检查、违法违规问题查处，涉嫌犯罪案件移送等工作。争取设立市级医保监测稽查中心；二是建立市、县、乡、村四位一体的医保监管服务体系。设立乡、村医保专管员，明确医保监管和经办服务工作职责，将医保经办和医保监管延伸至乡、村，形成市.县、乡、村四位一体医保监管服务网络；三是积极开展医保监管业务培训和研讨。在积极参加省局组织的业务培训基础上，每年组织2次全市医保监管培训和1次全市医保违法违规典型案例分析讨论。 

　　（二）完善监管制度，实现制度监管 

　　一是按照“宽进、严管、快出”的工作机制，完善定点医药机构管理制度，制定出台《丽水市定点医药机构协议管理办法》及《丽水市基本医疗保险中小医药机构记分管理办法》。二是针对不同类型医药机构，制定不同管理内容日常巡查及交叉检查、专项巡查工作指南，指导全市医保日常管理。三是进一步规范医保欺诈骗保刑事案件移送流程，制定出台《关于按规定移送涉嫌骗取医保资金犯罪案件的通知》，要求各级医保部门确保涉嫌犯罪案件按规定移送至司法机关。四是落实举报奖励措施，依据《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，建立举报案件市内移送及大额奖励集体讨论制度。五是进一步完善案件处理流程规范和内控管理制度，制定《丽水市医疗保障行政处罚程序规定》、《医保稽查案件内控处理制度》，防范医保监管重大案件处理风险，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞；六是按奖优罚劣的监管思路，出台定点医药机构差异化管理办法，根据定点医院机构诚信记分结果在资金预拨、医保业务办理等方面进行差异化管理。七是统一全市协议管理内容，制定全市统一的定点医药机构协议范本，并针对不同类型、不同性质的定点医药机构，补充细化协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。 

　　（三）推进信息化建设，实现智慧监管  

　　制定《丽水市医保智能监管平台管理与应用规范》，实现医保智能监管规范化和标准化。以医保基金综合监管政策文件要求为指导，依托医保信息系统业务专网和数据中心，以医保结算系统为基础，实现数据互联互通。充分利用医保大数据资源，建设成集“事前提醒、事中控制、事后审核、医保医师、数据监控、数据分析、单病种支付、诚信监管、视频监控、在线医保政策学习与考试”等为一体的信息监管平台。 

　　一是实现医疗费用智能审核全覆盖，不断提炼和增加审核规则，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效，年底前实现智能审核事中提醒、事前控制；二是建立全市统一规范视频监控体系，出台全市统一的定点医药机构视频监控安装规范，充分发挥人脸识别等新技术手段，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能；三是2020年底前建成医保医师、数据监控、数据分析、诚信监管、在线医保政策学习与考试等医保应用和管理平台，为医保决策提供系统支持，挖掘和分析定点医药机构和参保人员的违规线索，为日常巡查稽查提供技术数据支撑。 

　　（四）引入第三方力量，实现借力监管 

　　   针对当前基金监管人员少，力量弱的情形，积极开展监管方式创新，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管方式和监管技能，在总结和提炼监管服务外包的基础上，研究拓展新的服务内容。一是建立第三方审计机制。通过3年时间，委托会计事务所等第三方机构对辖区内三分之一以上定点医药机构进行审计；二是进一步夯实和完善非正常疾病核查服务外包工作。在提炼外伤核查工作经验的基础上，不断完善外伤欺诈骗保案件移交业务流程，出台《非正常疾病核查服务外包评价指标》，建立重大疑难案件专家协调委员会，协调解决重大案件。三是引入信息技术服务机构，依托技术服务机构专业团队和信息技术优势，挖掘违规线索，提升打击欺诈骗保行为能力。四是探索第三方的监管新模式，将医保监管日常业务委托第三方经办。 

　　（五）建设诚信体系，实现信用监管 

　　一是建立诚信档案，将欺诈骗保医药机构、医保医师和参保个人纳入医保“黑名单”管理，将信用度低的医药机构、医保医师给予解除服务协议、中止服务协议等措施，建立对信用度低的参保人员给予停止刷卡直接结算等措施。二是建立医保监管违法违规对象移送公共信用信息平台工作机制，畅通信息交互，打通医保监管与社会信用体系通道，将欺诈骗保的定点医药机构和参保人员纳入征信黑名单管理，一处违法处处受限。 

　　（六）发挥社会力量，实现全民监管 

　　一是建立行业自律组织。积极引导全市医保系统成立医保定点医药机构、医保医师、医保药师等行业自律组织，促进行业自我规范和自我约束、自我约束、自我管理。二是在局网站、微信公众号、定点医药机构等公布医保基金欺诈骗保举报监督电话和举报邮箱，落实举报奖励制度，发布医保相关政策，提供医保相关政策及法律法规学习。三是推进联动监管，提高监管效力。进一步加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立“一案多查”、“一案多处”制度；四是创新社会监督方式，通过建立医保专家库、医保义务监督员队伍等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。 

　　（七）加强警示教育，实现震慑监管 

　　一是加强对两定医药机构日常巡查、专项检查，交叉检查，2020年底前全市定点医疗机构、定点零售药店检查覆盖面达到100%。严厉打击违法违规案件，严格按照行政执法规范查处各类医保违法违规行为。涉嫌欺诈骗保案件100%移送。二是在医保局门户网站、微信公众号等媒体设立“打击医保基金欺诈骗保”专栏，定期公布医保监管动态和曝光欺诈骗保案件典型案例；三是开展医保参保、待遇、监管等法律、法规及政策宣传，举办集中宣传月活动（每年的4月设为集中宣传月），通过发放医保政策和法律知识宣传资料，医药机构播放警示标语或宣传片等加强宣传；四是组织定点医药机构签订《诚信经营承诺书》，定期召开典型案例警示教育大会等形式多样的宣传教育活动，加强警示教育。五是建立违规行为纠错机制。设立医保政策在线学习和考试系统，通过在线学习考试系统，可随时随地学习医保政策法规。六是强化舆论引导，统筹利用传统媒体、新兴媒体，加强新闻信息发布，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。重点加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。 

　　四、实施步骤 

　　（一）试点启动阶段（2019年11-12月） 

　　 制定创建浙江省医保基金综合监管试点城市实施方案，成立丽水市创建浙江省医保基金综合监管试点市工作领导小组，召开全市动员大会。《实施方案》要明确综合监管体系建设的指导思想、工作目标、重点任务、实施步骤、保障措施、职责分工及时间安排。各县区医疗保障局根据任务安排，结合实际，制定具体实施方案。 

　　（二）组织实施阶段（2020年1月至2020年11月） 

　　 按照试点工作实施方案和责任分工，认真组织开展试点工作，按计划推进试点任务落实。开展经常性督促检查，实时跟踪掌握试点工作进展情况，及时研究解决实际困难和问题，确保试点工作有序有效实施。 

　　在2020年7月开展一次中期自评阶段，市、县同步开展试点工作自查评估，对试点工作进行“回头看”，督促试点工作相对滞后的县区和单位查漏补缺，提高试点整体水平；收集汇总试点工作情况，形成亮点突出、各显特色的试点经验，适时组织开展试点观摩经验交流，提升试点工作成效。 

　　（三）总结评估阶段（2020年12月） 

　　各县市区对试点工作进行总结评估，及时上报自查评估报告；市级医保局再组织开展综合评估，全面了解掌握试点工作成效，认真提炼经验做法，为迎接省级评估奠定坚实基础。 

　　五、保障措施 

　　要充分认识创建医保基金综合监管试点市的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作首要的政治任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保创建医保基金综合监管试点市工作取得预期目标。 

　　（一）加强组织领导。市局成立由局主要负责人任组长、分管领导任副组长，相关业务处室、医保中心负责人及县（市、区）医保局长为成员的领导小组。县（市、区）要成立相应组织，准确把握具体工作内容，精心组织实施，扎实有序推进，确保监管体系建设取得实效。 

　　（二）狠抓任务落实。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。要加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。加大对医保智能监控建设投入，不断完善监控方式，提升监控水平。要进一步完善向第三方购买服务机制，明确购买服务的范围、标的、数量和质量要求，将经费保障与服务量、服务绩效挂钩。持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。 

　　（三）加强考核督查。创建医保基金综合监管试点市是当前医疗保障重点工作，纳入市局对县（市、区）医保局年度考核。各地要制定重点任务完成时间表，明确职责分工，定期汇报主要任务完成情况，对超时未完成的说明理由，限期完成。市局将主要任务完成情况以简报形式进行通报督促，将不定期对重点工作完成情况进行督导考核。鼓励各地在本方案及分解任务基础上进行其他监管方式的探索，对于可复制、可推广的成功经验在年度考核中进行加分。 

　　附件：丽水市医保基金综合监管体系建设任务分解表 

附件

丽水市创建医保基金综合监管试点市任务分解表.xlsx

附件

丽医保发〔2020〕1号.cebx