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　　丽水市医疗保障局等三部门《丽水市基本医疗保险门诊按人头付费结算实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）于2020年10月19日印发，并于文件发布之日起执行，现解读如下：  

　　一、制定背景 

　　为加快建成总额预算下的复合型医保支付方式，切实提高基本医疗保险基金使用绩效，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12 号）、《丽水市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（丽医保发〔2019〕43号）、《关于进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》（丽卫〔2019〕248号)文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。 

　　二、主要内容 

　　《实施意见》共分为五个部分，分别为总体目标和基本原则、实施范围、实施内容、考核指标、保障措施。 

　　（一）总体目标和基本原则  

　　1.基本目标：强化医共体和相关定点医疗机构的门诊医疗费用管理责任；落实基层就医差异化门诊待遇，加强定点医疗机构控费意识，确保医保基金安全可持续发展。 

　　2.基本原则：坚持基金安全与服务效率并重、坚持分类实施门诊付费改革、坚持目标导向和过程管理三项原则。 

　　（二）实施范围 

　　丽水市基本医疗保险参保人员的普通门诊费用（含慢性病门诊）纳入门诊按人头付费范围，本《实施意见》的结算范围为参保人员用于门诊支出的统筹基金。 

　　（三）实施内容 

　　1.控费总额： 

　　结合当年收入预算、医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保部门会同财政等部门审核确定。总额确定后原则上不再调整，确因重大公共卫生事件和医保待遇政策重大变化需调整总额的，统筹区医保经办机构测算后报医保行政部门，由医保行政部门会同财政部门协商确定。 

　　2.门诊特殊费用 

　　参保人员因病情需要使用国家谈判药品和浙江省大病保险特殊药品的费用、参保人员持定点医疗机构医保医师出具的外配处方到定点药店购药结算的门诊费用暂纳入门诊特殊费用。 

　　3.月度预付 

　　按项目付费方式月预拨，拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定，原则上不低于90%。 

　　4.年终清算 

　　涉及6个指标，分别是统筹区门诊医保基金决算总额、年度总点数确定、点数权重、定点医疗机构点数、统筹区年度点值、定点医疗机构基金清算。 

　　明确统筹区医保经办机构应将清算方案报同级医保行政部门审核，由医保行政部门会同财政等部门确定。 

　　（四）考核指标 

　　各县（市、区）医疗保障部门牵头对医共体和定点医疗机构的门诊医保服务效率、医保费用控制情况、签约服务情况等进行综合考核评价，考核结果与门诊基金拨付及签约服务费的医保支付部分挂钩，具体由医保部门另行发文规定。 

　　（五）保障措施 

　　部门配合、监督管理、宣传引导。 

　　解读机关 

　　丽水市医疗保障局  具体联系处室为：基金监管处，联系电话0578-2070178 

附件

丽医保发〔2020〕93号.cebx