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各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》已经市政府第70次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

丽水市人民政府办公室　　                     

 2020年11月17日

（此件公开发布）

丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案

为加快发展多层次医疗保障体系，促进补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，进一步提高医保扶贫工作精准性，切实提升重特大疾病和多元医疗需求保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、浙江省医疗保障局等四部门联发《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合我市实际，现就建立全市统一的全民健康补充医疗保险制度（浙丽保）制定以下实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照习近平总书记关于“两不愁三保障”工作的重要讲话精神，坚持以人民为中心的医疗保障工作理念，充分发挥多层次医疗保障制度在精准扶贫过程中的有效作用，切实提升人民群众医疗保障水平。通过改革探索和制度创新，在全民医疗保险制度基础上建立覆盖全民的公益性商业补充医疗保险制度，促进补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助功能互补，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，构建多方合作共赢的医保治理格局，避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，防止出现冲击社会道德和心理底线的灾难性事件，增强人民群众的获得感、安全感。

二、基本原则

政府主导，强力推进。强化政府在全民健康补充医疗保险推进过程中的主导作用，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥好政府职能，提高人民群众的自我健康保险意识，推进制度广泛覆盖。

全民准入，保障公平。全民健康补充医疗保险对我市基本医疗保险参保人员实行全民准入，鼓励和支持所有参保人员购买全民健康补充医疗保险。全体职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员实行无差别保障，执行相同的保费标准、相同的保险范围、相同的待遇水平。

公益运行，确保待遇。突出制度的公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，全额用于参保人员的保障待遇，最大限度惠及广大重病、重费用负担群体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制，提高运行效率、服务水平和管理质量，有效降低运行成本。

商保承办，自负盈亏。全民健康补充医疗保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。医保部门要会同承保机构合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度稳健发展。

三、主要内容

（一）市级统筹。

全市统一建立名称为“浙丽保”的全民健康补充医疗保险制度，实行市级统筹管理，具体筹资标准、待遇水平、管理要求、经办服务由市级统一确定，资金实行市级统一核算。

（二）覆盖范围。

我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均可自主选择购买全民健康补充医疗保险，承保机构不得以年龄、性别、职业、病史等条件限制群众参保。

（三）筹资机制。

结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科学确定保费标准。

1.保费标准：全民健康补充医疗保险保费标准原则上按照上一年度丽水市城乡居民可支配收入的0.3%确定，具体由医保部门会同承保机构结合保障需求、基金平衡等因素确定。

2.保费缴纳：职工基本医疗保险参保人员个人账户可用于本人购买全民健康补充医疗保险，个人账户历年结余部分可用于已在本市参加基本医疗保险的近亲属购买全民健康补充医疗保险。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴费购买全民健康补充医疗保险。

3.个人账户代扣代缴保费:全民健康补充医疗保险首年征缴前，由相关部门在媒体进行公告，并通过医保信息平台向职工基本医疗保险参保人员发送个人账户代扣代缴保费确认信息。参保人员在公告的扣款日期前确认购买的，给予扣款。同时参保人员也可采用书面等形式予以确认。另经参保人员确认同意今后年度自动续保代扣代缴的，次年开始参保人员未提出停止续保要求的，实行自动续保扣费。

4.参保资助：纳入特困、低保、低边范围的困难人员由当地民政部门提供身份信息，医保部门牵头办理参保缴费手续，所需资金由当地政府保障。各县（市、区）政府可参照城乡居民基本医疗保险保费征收规定，出台政策对其他特殊群体予以参保资助。

（四）保障范围。

全民健康补充医疗保险的保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补，主要对合规医疗费用、合理医疗费用实行保障。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入全民健康补充医疗保险范围。

1.合规医疗费用。合规医疗费用指医保政策范围内个人自负费用，包括参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用；符合医保支付要求，在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上由个人承担的费用。大病保险起付线以下费用不纳入全民健康补充医疗保险待遇范围。

2.合理医疗费用。合理医疗费用指因病施治的医保政策范围外个人负担费用，即参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中不符合医保支付要求，按基本医保规定需由个人全额承担的费用，具体包括：医保目录内乙类药品、医保目录内诊疗服务项目和医用材料需个人先行自理费用；属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品和医用材料费用；未纳入负面清单管理的自费药品费用和医用材料费用；纳入准入清单的医疗服务项目费用；参保人员的转外自理费用按50%纳入合理医疗费用。

3.清单管理制度。建立负面清单管理制度，将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品和诊疗服务项目、医用材料纳入负面清单，负面清单内的药品和诊疗服务项目、医用材料费用不列入全民健康补充医疗保险保障范围。建立准入清单管理制度，将尚未纳入基本医保和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的诊疗服务项目纳入全民健康补充医疗保险范围。

（五）待遇水平。

1.待遇享受：在规定时间内足额缴纳全民健康补充医疗保险费的参保人员，在享受基本医保、大病保险的基础上享受全民健康补充医疗保险待遇。

因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受全民健康补充医疗保险待遇。

欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇6个月后开始享受全民健康补充医疗保险待遇。

2.起付标准：全民健康补充医疗保险的起付标准为1.8万元（其中经大病保险报销后的自负医疗费用实行零起付）。

3.报销比例：全民健康补充医疗保险实行梯次报销比例，不设封顶线。纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，累计20万（含）以下，报销比例为75%；20万-50万（含）部分报销比例为85%；50万-100万（含）部分报销比例为90%；超过100万部分报销比例为95%。

（六）政策支持。

对全民健康补充医疗保险的发展予以政策支持，引导承保机构做好保险服务，提高人民群众的参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥共济减负作用。

1.参保动员。全民健康补充医疗保险与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保，医保部门积极配合承保机构建设线上、线下参保服务渠道，拓展缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各县（市、区）政府要对重点人员做好参保引导和政策支持，推动职工、困难人员、在校学生全员参保。乡镇（街道）等基层政府机构与承保机构做好协同配合，对参保群众做好政策宣传、参保动员。各统筹区基本医保参保人员的全民健康补充医疗保险参保率纳入市政府对各县（市、区）考核。

2.信息共享。以医保数据安全规范管理为基础，对全民健康补充医疗保险提供医保数据精算支持。完善“医保商保直付平台”功能，为全民健康补充医疗保险待遇“一站式”结算做好平台支撑，支持承保机构为参保人员做好主动服务。

3.经办融合。加强医保经办服务与全民健康补充医疗保险承办服务的融合发展，探索与医保经办机构实行合署办公。市医保经办机构与承保机构签订合作协议，对部分服务资源实行共享共建，全民健康补充医疗保险承保机构应建立专门的管理服务队伍，在医保部门的统一组织下参与医保经办服务，加快提升专业运营和服务水平。

4.加强管理。全面实施总额预算下的复合型医保支付方式，推进DRGs（按疾病诊断分组）点数付费、门诊按人头付费改革，将支付方式改革全面覆盖全民健康补充医疗保险，强化医保支付在全民健康补充医疗保险医疗费用管理中的宏观管控力度。探索建立医保目录外药品、医用材料的招标管理制度。统筹运用医保部门和商保机构的管理力量，推进医疗保障综合监管扩面延伸，对定点医药机构和医保医师诊疗服务行为实行监管全覆盖。依托医保大数据分析平台，建立目录外药品、诊疗服务重点监控管理机制，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，动态调整全民健康补充医疗保险负面清单和准入清单，联合各方力量打击欺诈骗保行为，确保制度稳健发展。

（七）运行管理。

全民健康补充医疗保险实行公益运行，由商业保险机构负责承办，经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理，实行自负盈亏。

1.确定承保机构。由市医保局会同有关部门选定2-5家服务能力强、经营信誉好的保险机构作为承保机构，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承担。每一承办周期为三年。

2.服务费用。由市医保局与承保机构谈判协商确定年度运营费用，主要用于人员队伍建设、办公设施配置、信息系统建设、延伸服务、宣传动员及管理经费等支出。

3.赔付率管控机制。全民健康补充医疗保险筹集资金除服务费用外，要确保全额用于参保人员待遇赔付，赔付率原则上不低于95%。同一承办周期内，上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整保费标准。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。

4.制定细则。承保机构应根据本实施方案，出台具体服务流程等规定，报市医保局存档。

（八）待遇管理。

1.每年12月31日为次年全民健康补充医疗保险的集中参保缴费截止时间，制度运行首年在集中参保缴费截止期前完成参保缴费手续的参保人员，于次年1月1日起享受待遇。

2.设立待遇等待期，未在制度运行首年规定期限前办理参保缴费的参保人员，需在参保缴费期满6个月后方可享受待遇。新生儿在出生后90日内参保缴费的、部队转业人员（含退役义务兵）转业后30日内参保缴费的、户籍迁入人员在迁入之后 30日内参保缴费的、刑满释放人员在刑满释放后30日内参保缴费的，按照基本医疗保险待遇起始时间享受全民健康补充医疗保险待遇。

3.连续参保人员按规定享受待遇，参保中断后续保的，自参保期满6个月后开始享受待遇。

4.在制度运行首年前三个月（2021年1月1日-3月31日）补办参保缴费的，不设待遇等待期，自参保缴费次日起享受待遇。

四、保障措施

（一）加强组织协调。成立由市政府分管领导任组长的全民健康补充医疗保险工作领导小组，成员由医保、银保监、财政、卫健、民政、农业农村、教育、残联、工会、税务等部门及保险企业共同组成，领导小组办公室设在市医保局，负责协调和解决工作推进当中存在的问题。各县（市、区）相关部门按照市级统一部署开展宣传动员、保费征缴等工作。

（二）落实责任分工。医保部门要负责统筹制定政策，提供精算支持，做好平台信息共享，选定承办企业，落实清单管理制度，会同相关部门做好赔付率管控、规范资金使用管理等工作；银保监部门负责对承保机构的资质、运营等做好备案管理；财政部门要统筹落实困难人员参保资金；扶贫办、民政、财政等部门要对原有政府出资型健康扶贫保险类产品加大整合力度，做好制度衔接，提高资金使用效率；卫生健康部门对医疗机构的诊疗规范行为做好监督指导，协同医疗卫生系统做好全民健康补充医疗保险的医疗服务工作；教育部门要推动做好在校学生的全员参保工作，做到应保尽保；残联、工会、税务等部门按各自职责做好宣传、指导、配合支持等工作；承保机构要做好市场调研，结合相关部门意见做好精算分析和产品开发，健全管理机制，完善系统建设，为参保人员做好保险服务。

（三）做好综合保障。各县（市、区）政府要高度重视全民健康补充医疗保险的引导动员工作，建立困难人员参保资助制度，对单位职工、在校学生做好重点宣传动员，困难人员、职工基本医疗保险参保人员和在校学生要全员纳入参保范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买全民健康补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。相关政府部门要对原有部门主导型健康保险产品运营企业做好对接指导，原有健康保险产品与全民健康补充医疗保险功能重叠部分要做好衔接，科学调整保费，确保原有待遇不降低，群众负担不增加。

（四）强化宣传引导。推进建立全民健康补充医疗保险是解决人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措，宣传部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，及时反映工作成效，普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。

五、本实施方案从2021年1月1日起开始实施。

附件

丽政办发〔2020〕80号.cebx