各县（市、区）医疗保障局、市医保中心、市本级定点医药机构： 

　　  现将《“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作方案》印发给你们，请遵照执行。 

　　                            丽水市医疗保障局 

　　                                2020年3月25日 

　　“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作方案 

　　按照我市医疗保障系统打造“雷锋式”医保服务的总体部署，为促进“市-县-乡-村”四位一体医保服务经办体系建设，推动我市医疗保障领域“最多跑一次”改革和行风建设水平进一步提升，决定在部分统筹区和定点医药机构开展“雷锋式”医保服务进定点医药机构的试点工作，特制定本工作方案。 

　　一、指导思想 

　　全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分运用 “不忘初心、牢记使命”主题教育取得的成果，始终牢记医疗保障工作的初心使命，坚持以人民为中心，着力加快“雷锋式”医保服务向全医疗保障领域覆盖。在定点医药机构从业人员中树立正确的群众观，对人民群众保持春天般的温暖，始终帮助群众解决具体困难和问题；树立积极的事业观，对事业工作保持无限的热爱，始终把平凡的工作认真做好；树立严谨的价值观，对理想信念保持无比的坚定，坚决与欺诈骗保的违法行为作斗争。切实提高医疗保障各个服务领域的行风建设水平，形成更加有力、更加规范、更加便捷、更加优质、更加到位、更加完善的医疗保障服务体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。       

　　二、目标任务 

　　通过试点工作的开展，在定点医药机构中突显“雷锋式”医保服务的品牌效应。加快医保办事权限下放，加快医保经办网络下沉，加快医保服务窗口前移，在定点医药机构形成就医结算和医保办事的有效衔接。进一步畅通服务渠道，进一步提高医保经办效率，进一步规范定点医药机构医护工作者和服务人员的从业行为，促进定点医药机构医保服务高效率、高标准。     

　　三、试点范围 

　　（一）试点县（区）：莲都区、青田县、遂昌县，试点县（区）医保局统筹负责当地试点工作。。 

　　（二）试点公立医院：丽水市中心医院、丽水市人民医院、丽水市中医院、丽水市第二人民医院、丽水市妇幼保健院、莲都区人民医院。 

　　（三）试点社会办医疗机构：丽水市华侨医院、浙江维康零售有限公司丽水中医门诊部、丽水仁济康复医院（新）。 

　　（四）试点定点药店：丽水市秀山丽水药品零售有限公司、浙江维康医药零售有限公司维康大药房丽水总店、浙江丽水一康医药连锁有限公司花园路店 

　　四、工作内容 

　　（一）强化职业道德建设 

　　    在试点医药机构的医保医师、护理人员、医保工作者等医务人员中传承雷锋精神所体现的群众观、事业观和价值观，自觉与欺诈骗取医疗保障基金的行为作斗争，促进形成文明行医、廉洁行医、医德高尚、医技高明的良好形象，为全市定点医药机构医保工作树立榜样。充分发扬光大医务工作者在新冠肺炎疫情防控当中展现的无私无畏、大爱无疆的崇高医德和奉献精神，在日常医保服务工作中切实增强全心全意为人民服务的责任感，不断加强行业自律，自觉纠正医疗服务当中存在的不正之风，提高医疗卫生服务质量，规范医疗卫生服务秩序，维护群众健康权益，为健康丽水建设注入新动力。 

　　（二）开设医保服务专窗 

　　医保经办服务全面下沉到定点医药机构，在定点医药机构设立医保服务专窗，让参保群众在定点医药机构“就近办事”。探索定点医药机构医保服务专窗的服务系统、服务规范、服务标识标准化管理。各地医保部门要尽快将医保经办服务网络延伸到试点医药机构，向定点医药机构开放系统用户权限，指导试点医药机构将业务系统安装调试到位。在服务量较大的定点医药机构配置自助服务机等硬件设备，加强对定点医药机构医保工作人员和派驻人员的岗位前培训和业务指导，逐步提高定点医药机构医保专窗的业务素质和服务水平。 

　　（三）设立“雷锋式”医保医师示范岗 

　　充分发挥党员干部、医疗保障专家库成员、临床专家等群体的示范引领作用，各定点医药机构要设置“雷锋式”医保医师示范岗，在与医保服务密切相关的岗位和科室中选取优秀的医保医师开展示范工作，充分展现定点医药机构医保医师的精湛业务和服务意识，为“雷锋式”医保服务品牌注入新的活力。定点医药机构可探索将护理人员、医保工作人员纳入岗位示范范围。纳入试点范围的统筹区按年度开展“雷锋式”医保服务示范岗位评比表彰，并将结果报送至市医疗保障局。 

　　（四）关爱特殊困难群体 

　　在医保服务中切实增强对困难群众的关心和关爱，特困、低保、低边等困难人员就诊时，由医保系统主动推送身份标识，定点医药机构要对困难群众实行更加精准的服务，主动了解困难人员的需求，尽量减轻困难群体的医疗费用负担。在医治过程中，原则上应使用医保目录内药物和诊疗服务项目，确需使用目录外药物和诊疗服务项目，应通过医疗机构内部审核流程核准。定点医药机构可结合单位实际条件，开展更多的便民惠民服务，增强医保扶贫工作的有效性。 

　　（五）切实维护基金安全 

　　结合医保基金综合监管试点工作要求，将综合监管融入于“雷锋式”医保服务工作当中。试点医药机构及其工作人员要敢于与各类欺诈骗保行为作斗争,将爱憎分明的雷锋精神融合到实际工作当中，严格遵守国家相关法律法规，坚守道德和法律底线，切实维护医保基金安全，让有限的医保基金真正使用到需要医治的患者身上，坚决杜绝各类违法违规行为的发生。 

　　（六）注重实际工作效果 

　　开展“雷锋式”医保服务要注重实际工作效果，要力戒形式主义和走过场，各地医保部门要在技术保障、硬件配置、人员派驻、医保服务范围等方面对试点“雷锋式”医保服务的医药机构予以倾斜和支持。对定点医药机构的医保服务工作开展满意度测评，探索将满意度评价结果与服务协议考核、预付周转金支付、DRGs付费结算、公立医院绩效考核等工作结合起来，促进形成健康和谐的医患关系，人民群众对医保服务的满意度有效提高，推动我市定点医药机构医保服务工作走在前列。 

　　五、进度安排 

　　（一）启动阶段（2020年3月-4月） 

　　试点地区和市本级试点单位在市医疗保障局指导下，结合当地实际成立领导小组，制定实施方案，启动试点工作，向市医疗保障局报备工作方案。 

　　（二）实施阶段（2020年5月-2021年5月） 

　　试点地区和市本级试点单位按照实施方案开展工作，试点单位与当地医疗保障局做好对接沟通，及时研究解决试点推进当中存在问题。市医疗保障局适时对试点地区和试点单位开展实地调研，加强指导。 

　　（三）评估阶段（2021年6月） 

　　市医疗保障局对试点地区、试点单位开展“雷锋式”医保服务试点情况现场评估，组织各地经验交流，进一步完善定点医药机构“雷锋式”医保服务工作模式，在全市定点医药机构推广实施。 

　　六、保障措施 

　　（一）加强组织领导 

　　纳入试点范围的县、区医疗保障局和各试点单位要按照国家和省、市工作部署，贯彻落实医疗保障行风建设和“最多跑一次”工作要求，切实承担起先行先试工作责任，成立工作组织，细化工作措施，做到时间明确、任务明确、责任明确、要求明确，确保试点工作有序开展。试点工作要突出改革创新和坚持因地制宜，尽快形成有地方特色的医保工作经验做法，确保如期全面完成试点任务。 

　　（二）营造良好氛围 

　　定点医药机构要通过创建“雷锋式”医保服务，在医保工作中传承和发扬雷锋精神，充分认识创建“雷锋式”医保服务品牌是提高医疗保障服务水平的需要，也是为全省、全国定点医药机构提供可复制、可借鉴医保工作经验的需要。纳入试点范围的定点医药机构要突出“雷锋式”医保服务的标准化和精细化，与医保部门做好定期沟通，营造良好的医保工作氛围。 

　　（三）强化监督考核 

　　    “雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作纳入市局对县（区）局的年度考核，纳入医保经办机构对定点医药机构的服务协议考核，对试点工作实行以正向加分为主、结合反向监督的考核方式。结合满意度评价、医保基金使用绩效评价等方式，探索对试点县（区）和试点医药机构的工作成效进行综合评价，为“雷锋式”医保服务实现市域全覆盖积累经验。建立试点工作季报制度，试点单位及时进行工作总结和问题反馈，市局适时组织开展工作交流。加大奖惩力度，对工作开展积极、试点成效显著的单位和个人予以通报表彰；对工作推进不力以及在试点工作中存在严重行风建设问题的单位，约谈相关负责人，并严肃通报和追究问责。 

附件

丽医保发〔2020〕32号.cebx