| 索引号 | 11332500MB1674939Y/2020-31466 | 文号 | 丽医保办发〔2020〕7号 |
| 组配分类 | 部门文件 | 发布机构 | 丽水市医保局 |
| 成文日期 | 2020-04-17 | 公开方式 | 主动公开 |
各县（市、区）医疗保障局、市局机关各处室、市医保中心：
现将《2020年丽水市医疗保障工作要点》和《2020年丽水市医疗保障重点工作责任分解》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
丽水市医疗保障局办公室
2020年4月15日
2020年丽水市医疗保障工作要点
2020年全市医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大及十九届二中、三中、四中全会精神为指导，认真贯彻市委四届七次全体（扩大）会议、市委经济工作会议和全省医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，围绕实现医疗保障事业高质量发展和构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的目标，优服务、强监管、促改革，全面加强党的建设和干部队伍建设，推动丽水医保工作再创佳绩，继续走在前列。
2020年全市医疗保障工作的主要目标和重点工作是：
一、围绕“八个高”目标，高质量推进医保各项工作
1.高水平做好参保扩面：确保全年完成户籍参保率99%的目标，各地参保率相比上年争取做到只增不减。
2.高层次推进市级统筹：城乡居民个人筹资标准实现全市统一，推进建立科学的考核机制和基金风险调剂机制。
3.高起点实施支付改革：DRGs付费结算实现对住院医疗机构全覆盖、对住院医疗费用全覆盖，病组入组率达到90%以上。
4.高标准优化经办服务：全面启动“雷锋式”医保服务标准化建设，“网上办”“掌上办”办理率达到80%以上，医疗保障服务高质量接轨长三角。确保6月底前我市所有特殊病种实现异地就医直接结算， 9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算。
5.高定位扩容药品采购：根据省局统一部署，全面部署和落实民营定点医药机构选择省药械采购平台在线交易。
6.高精度落实医保扶贫：确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，市内所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。出台全市统一的医疗救助政策。
7.高效能抓好基金监管：提前一年完成省医保基金三年行动计划，在去年定点零售药店检查全覆盖的基础上实现定点医疗机构检查全覆盖。
8.高要求提升基金绩效：在“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算原则下强化基金预算的约束力，确保基金运行稳健安全。
二、抓好“三个一”，创建更多丽水医保先进工作经验
1.开展“雷锋式医保行风建设年”活动、打造全国医保经办先行示范区。积极争取全国医疗保障系统行风建设先行示范区试点，深化“雷锋式”医保服务的内涵和外延，打造全国医保经办先行示范区。按照国家局和省局部署，坚持以人民为中心的发展思想，扎实推进行风建设，达到队伍建设更加有力、业务经办更加规范、群众办事更加便捷、就医体验更加优质、部门协作更加到位、经办网络更加完善的目标，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感；巩固医保“最多跑一次”改革取得的成果，开展雷锋式医保服务进定点医疗机构试点工作，推进“雷锋式”医保服务标准化建设，建立“雷锋式”医保综合评价机制，不断提升群众办事的便捷度和体验感。积极推进医保服务向基层延伸，构建纵向到底、横向到边的医保经办体系；以信息化引领医保创新能力提升，积极对接省局“智慧医保”信息化建设规划，在医保服务和“最多跑一次”工作上强化信息支撑，探索和应用“互联网＋”、大数据等各种先进的信息技术，加快医保信息化项目建设，提高医保的信息化水平。
2.抓好医保基金综合监管省级试点。认真抓好浙江省医保基金监管试点工作，切实抓好“机构监管、制度监管、智能监管、信用监管、借力监管、全民监管、震慑监管”七个监管工作。进一步明确试点任务，完善工作机制，细化任务分解。进一步制定时间表、路线图。进一步加强督查考核，协同解决试点工作中存在的困难问题，进一步开拓思路创新理念，力争形成更多可复制、可推广的试点经验；以法制化引领医保治理能力提升，建立基金监管重大疑难案件（病历）讨论制度、医保违法违规案件内控管理制度，健全行政监管、社会监督、内部稽核相结合的基金风险防控机制，厘清医保行政监管和经办服务的关系，形成各有侧重、界限清晰的监管体系；以规范化引领医保执法能力提升，开展业务基础培训，提升医保执法能力，完善医保执法工作流程，完善内部监督机制和重大问题集体决策机制。
3.实现全民医保市级统筹。在浙江省全民医保工作试点基础上，争取实现全市医保市级统筹“六统一”工作，即“政策统一、待遇统一、经办统一、信息统一、征缴统一、分担统一”。做好筹资测算分析，力争2020年实现全市筹资标准、政府补助全市统一；加强基金绩效管理评价体系建设，对统筹区内各县（市区）筹资管理预算执行、基金管理风险控制等方面进行考核；强化基金风险管理，研究出台全市基金风险调控制度，建立调节基金，增强抗风险能力；强化大病保障水平，逐步提高大病保险筹资和待遇水平，扩大大病保险范围，建立大病保险补充制度，争取长护险试点。全面落实罕见病用药保障工作。统筹建立基金运行每月分析机制，及时做好形势预判，建立约谈、预警机制，制订应急支付预案，确保基金安全。
三、做好“六个进一步”，夯实医保工作基础
1.进一步强化医保基金绩效管理。推进参保全覆盖，做好基础情况摸排工作，对扩面资源实行建账消账清单管理制度，对长期居住外地和境外的市民及在校学生、新业态就业人员等重点人群开展精准宣传动员，争取户籍人员参保率相比上年只增不减，确保99%的硬任务全面完成；强化基金支付审核，进一步完善智能审核工作，结合DRGs付费改革的推进，基金支付审核从单一的微观明细审核向宏观的过程审核过渡，建立大额争议费用会审机制和结果报告制度；加强市本级基金运行分析和形势预判及预决算管理工作，确保参保人员待遇按时支付，确保定点医药机构医保资金按时支付。
2.进一步深化医疗救助工作。全面提高医疗救助针对性、精准性和便捷性，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，做到应保尽保，应救尽救、即时结报。统一医疗救助政策，出台全市统一的医疗救助政策，统一全市医疗救助对象、待遇标准、经办管理、救助流程等事项，实现全市范围内医疗救助相关政策的统一；完善医疗救助体制机制，通过医保结算系统的事前提醒功能，在困难人员入院登记、就医结算等环节进行重点提示，提高医疗机构的精准服务意识。将医疗机构对困难人员的服务行为全面纳入服务协议管理，明确医疗机构在医疗救助工作中的责任和义务，对困难人员自费药品、自费诊疗服务使用情况、服务满意度情况等指标建立考核体系，定期对全市医疗机构进行评价排名；统筹社会资源，探索将商业保险机构引入医疗救助经办体系，发挥商业保险在服务网络、服务资源方面的优势，为困难人员做好主动服务和延伸服务工作；提高医疗救助便捷性，积极与民政、卫健、工会等部门做好业务对接，通过部门间共享信息，推进困难人员申请各类待遇“无纸化、不跑腿”。年底前实现省内医疗救助“一站式”结算覆盖所有医保定点医疗机构，全面做到即时即报。
3.进一步构建医保服务(监管)体系。积极争取党委政府加大对基层医保监管服务的人、财、物保障力度，推进横向到边、纵向到底、监管服务全覆盖的工作体系；完善提升“市-县-乡-村”工作体系。进一步明确市、县两级经办服务指导职能，进一步简政放权，将经办事项全部下放到乡镇，积极推进在乡镇街道设专兼职医保员，确保所有经办事项能够在乡镇便民服务中心办理。积极推进村级社区设兼职医保代办员，帮助群众代办医保经办事项，通过办事权限下沉，方便群众就近办理医保事务。加大对乡镇医保员和村（社区）医保代办员培训力度，提升医保队伍整体素质水平；推动设立横向到边的医保服务体系。进一步推动“雷锋式”医保服务进定点医药机构、银行网点，争取设立医保窗口，配设自助办理设备，将医保业务委托相关机构承办，进一步方便群众就近办事；努力实现监管服务全覆盖。在医保经办服务延伸至乡镇、街道、村的同时，将医保基金安全、基金监管政策、打击欺诈骗保宣传等事项也同步延伸至基层，构建完整的医保服务(监管)体系。
4.进一步深化县域医共体支付方式改革。科学确定年度基金支出总额预算，突出“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理原则，建立健全科学合理的激励约束机制，将控增长、保安全的压力直接传导到定点医药机构，推进医疗机构形成主动控费、主动管理的内生动力;健全复合型支付方式，2020年全市同步实施DRGs点数法付费两个全面覆盖--覆盖到全市所有开展住院业务定点医疗机构，覆盖到所有住院医保费用，以家庭签约为基础、规范转诊为导向，实施门诊按人头付费办法；实施医保药品目录动态管理，及时推进新版药品目录落地实施，完善制剂药管理制度；落实标准编码维护工作，为支付方式改革打好信息标准化基础，在本市DRG系统部署浙江省分组方案，制订年度DRGs工作方案，组建全市工作组织，建立高频病组费用定期公布制度；建立健全考核评价体系，将医疗机构的费用控制情况、参保人满意度评价情况作为考核的重要指标，强化考核评价在医保管理中的导向作用。
5.进一步深化医疗服务价格改革。平稳落实价格调整政策，加强对《丽水市市级公立医院医疗服务价格调整方案》的引导宣传，加强对公立医院医疗服务价格的监督检查，确保价格调整工作平稳实施;持续推进医疗服务价格改革工作，在充分掌握医疗服务价格成本、公立医院业务收入情况、参保人员就医负担等各方面情况的基础上，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，结合丽水实际，按照“小步快走、降多少调多少、总体平衡、结构合理、群众影响小”的价格改革思路，进一步理顺比价关系、优化医院收入结构;提升价格服务功能，及时分析掌握价格调整对公立医院服务行为转变、参保人员个人负担及医保基金支出等影响，对医疗服务价格落实情况进行全面评估。
6.进一步完善药品耗材集中采购工作。确保国家药品带量采购落实。按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款的要求，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。加强宣传引导，强化政策解读和正面宣传，合理引导社会舆论和群众预期，增强医务人员的认同感；落实全省仿制药和耗材等集中带量采购工作；全面部署民营定点医疗机构和零售药店进入省药械招采平台采购；统一开展药品耗材价格谈判（二次议价）工作。制订出台市级医疗机构药品采购考核评价体系、考核指标和评价标准。
2020年丽水市医疗保障重点工作责任分解
《2020年丽水市医疗保障工作要点》明确了我市全年医保主要工作目标和重点工作任务，现对各项工作目标和工作任务进行责任分解，各牵头处室要做好对应工作任务的牵头抓总和推进落实工作，各配合处室、单位要积极做好相关工作任务的落实，确保完成各项目标和任务。
一、围绕“八个高”目标，高质量推进医保各项工作
1.高水平做好参保扩面：确保全年完成户籍参保率99%的目标，各地参保率相比上年争取做到只增不减。（责任领导：张如一；牵头处室：市医保中心；配合处室单位：基金监管处、各县级局；完成时限：12月底前）
2.高层次推进市级统筹：城乡居民个人筹资标准实现全市统一，推进建立科学的考核机制和基金风险调剂机制。（责任领导：周建雄； 牵头处室：基金监管处； 配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前 ）
3.高起点实施支付改革：DRGs付费结算实现对住院医疗机构全覆盖、对住院医疗费用全覆盖，病组入组率达到90%以上。（责任领导：周建雄；牵头处室：基金监管处；配合处室单位：市医保中心、各县级局。完成时限：12月底前）
4.高标准优化经办服务：全面启动“雷锋式”医保服务标准化建设，“网上办”“掌上办”办理率达到80%以上，医疗保障服务高质量接轨长三角。确保6月底前我市所有特殊病种实现异地就医直接结算， 9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算。(责任领导：张如一 ；牵头处室： 市医保中心；配合处室单位：基金监管处、各县级局；完成时限：12月底前)
5.高定位扩容药品采购：根据省局统一部署，全面部署和落实民营定点医药机构选择省药械采购平台在线交易。（责任领导：张如一；牵头处室：综合业务处；配合单位：各县级局；完成时限：12月底前）
6.高精度落实医保扶贫：确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，市内所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。出台全市统一的医疗救助政策。（责任领导：张如一 ；牵头处室：综合业务处； 配合处室单位：基金监管处、市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前）
7.高效能抓好基金监管：提前一年完成省医保基金三年行动计划，在去年定点零售药店检查全覆盖的基础上实现定点医疗机构检查全覆盖。(责任领导：毛时薛； 牵头处室：综合业务处； 配合处室单位：基金监管处、市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前)
8.高要求提升基金绩效：在“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算原则下强化基金预算的约束力，确保基金运行稳健安全。（责任领导：周建雄； 牵头处室：基金监管处； 配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前 ）
二、抓好“三个一”，创建更多丽水医保先进工作经验
1.开展“雷锋式医保行风建设年”活动、打造全国医保经办先行示范区。积极争取全国医疗保障系统行风建设先行示范区试点，深化“雷锋式”医保服务的内涵和外延，打造全国医保经办先行示范区。按照国家局和省局部署，坚持以人民为中心的发展思想，扎实推进行风建设，达到队伍建设更加有力、业务经办更加规范、群众办事更加便捷、就医体验更加优质、部门协作更加到位、经办网络更加完善的目标，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感(责任领导：吴筱琳、毛时薛；牵头处室：直属机关党委; 配合处室单位：基金监管处、市医保中心、其他处室、各县级局;完成时限：12月底前)；巩固医保“最多跑一次”改革取得的成果，开展雷锋式医保服务进定点医疗机构试点工作(责任领导：周建雄； 牵头处室：基金监管处； 配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：4月底前)，推进“雷锋式”医保服务标准化建设，建立“雷锋式”医保综合评价机制，不断提升群众办事的便捷度和体验感。积极推进医保服务向基层延伸，构建纵向到底、横向到边的医保经办体系(责任领导： 张如一 ；牵头处室：市医保中心；配合处室单位：基金监管处、各县级局；完成时限：6月底前)；以信息化引领医保创新能力提升，积极对接省局“智慧医保”信息化建设规划，在医保服务和“最多跑一次”工作上强化信息支撑，探索和应用“互联网＋”、大数据等各种先进的信息技术，加快医保信息化项目建设，提高医保的信息化水平(责任领导：周建雄； 牵头处室：基金监管处； 配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前)。
2.抓好医保基金综合监管省级试点。认真抓好浙江省医保基金监管试点工作，切实抓好“机构监管、制度监管、智能监管、信用监管、借力监管、全民监管、震慑监管”七个监管工作。进一步明确试点任务，完善工作机制，细化任务分解。进一步制定时间表、路线图。进一步加强督查考核，协同解决试点工作中存在的困难问题，进一步开拓思路创新理念，力争形成更多可复制、可推广的试点经验；以法制化引领医保治理能力提升，建立基金监管重大疑难案件（病历）讨论制度、医保违法违规案件内控管理制度，健全行政监管、社会监督、内部稽核相结合的基金风险防控机制，厘清医保行政监管和经办服务的关系，形成各有侧重、界限清晰的监管体系；以规范化引领医保执法能力提升，开展业务基础培训，提升医保执法能力，完善医保执法工作流程，完善内部监督机制和重大问题集体决策机制。(责任领导：毛时薛； 牵头处室：综合业务处； 配合处室单位：基金监管处、市医保中心、各县级局;完成时限：12月底前)
3.实现全民医保市级统筹。在浙江省全民医保工作试点基础上，争取实现全市医保市级统筹“六统一”工作，即“政策统一、待遇统一、经办统一、信息统一、征缴统一、分担统一”。做好筹资测算分析，力争2020年实现全市筹资标准、政府补助全市统一；加强基金绩效管理评价体系建设，对统筹区内各县（市区）筹资管理预算执行、基金管理风险控制等方面进行考核；强化基金风险管理，研究出台全市基金风险调控制度，建立调节基金，增强抗风险能力；强化大病保障水平，逐步提高大病保险筹资和待遇水平，扩大大病保险范围，建立大病保险补充制度，争取长护险试点；全面落实罕见病用药保障工作；统筹建立基金运行每月分析机制，及时做好形势预判，建立约谈、预警机制，制订应急支付预案，确保基金安全。（责任领导：周建雄； 牵头处室：基金监管处； 配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前 ）
三、做好“六个进一步”，夯实医保工作基础
1.进一步强化医保基金绩效管理。推进参保全覆盖，做好基础情况摸排工作，对扩面资源实行建账消账清单管理制度，对长期居住外地和境外的市民及在校学生、新业态就业人员等重点人群开展精准宣传动员，争取户籍人员参保率相比上年只增不减，确保99%的硬任务全面完成；强化基金支付审核，进一步完善智能审核工作，结合DRGs付费改革的推进，基金支付审核从单一的微观明细审核向宏观的过程审核过渡，建立大额争议费用会审机制和结果报告制度；加强市本级基金运行分析和形势预判及预决算管理工作，确保参保人员待遇按时支付，确保定点医药机构医保资金按时支付。（责任领导：张如一；牵头处室：市医保中心；配合处室单位：基金监管处、各县级局；完成时限：12月底前）
2.进一步深化医疗救助工作。全面提高医疗救助针对性、精准性和便捷性，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，做到应保尽保，应救尽救、即时结报。统一医疗救助政策，出台全市统一的医疗救助政策，统一全市医疗救助救助对象、待遇标准、经办管理、救助流程等事项，实现全市范围内医疗救助相关政策的统一（责任领导：张如一 ；牵头处室：综合业务处； 配合处室单位：基金监管处、市医保中心、各县级局；完成时限：10月底前）。完善医疗救助体制机制，通过医保结算系统的事前提醒功能，在困难人员入院登记、就医结算等环节进行重点提示，提高医疗机构的精准服务意识。将医疗机构对困难人员的服务行为全面纳入服务协议管理，明确医疗机构在医疗救助工作中的责任和义务，对困难人员自费药品、自费诊疗服务使用情况、服务满意度情况等指标建立考核体系，定期对全市医疗机构进行评价排名；统筹社会资源，探索将商业保险机构引入医疗救助经办体系，发挥商业保险在服务网络、服务资源方面的优势，为困难人员做好主动服务和延伸服务工作；提高医疗救助便捷性，积极与民政、卫健、工会等部门做好业务对接，通过部门间共享信息，推进困难人员申请各类待遇“无纸化、不跑腿”。年底前实现省内医疗救助“一站式”结算覆盖所有医保定点医疗机构，全面做到即时即报（责任领导：张如一 ；牵头处室：市医保中心； 配合处室单位：综合业务处、基金监管处、各县级局；完成时限：12月底前）。
3.进一步构建医保服务(监管)体系。积极争取党委政府加大对基层医保监管服务的人、财、物保障力度，推进横向到边、纵向到底、监管服务全覆盖的工作体系；完善提升“市-县-乡-村”工作体系。进一步明确市、县两级经办服务指导职能，进一步简政放权，将经办事项全部下放到乡镇，积极推进在乡镇街道设专兼职医保员，确保所有经办事项能够在乡镇便民服务中心办理。积极推进村级社区设兼职医保代办员，帮助群众代办医保经办事项，通过办事权限下沉，方便群众就近办理医保事务。加大对乡镇医保员和村（社区）医保代办员培训力度，提升医保队伍整体素质水平(责任领导：吴筱琳、张如一；牵头处室：市医保中心 ; 配合单位：直属机关党委、 基金监管处、综合业务处、各县级局;完成时限：12月底前)；推动设立横向到边的医保服务体系。进一步推动“雷锋式”医保服务进定点医药机构、银行网点，争取设立医保窗口，配设自助办理设备，将医保业务委托相关机构承办，进一步方便群众就近办事（责任领导：周建雄；牵头处室：基金监管处；配合处室单位：市医保中心、各县级局；完成时限：12月底前）；努力实现监管服务全覆盖。在医保经办服务延伸至乡镇、街道、村的同时，将医保基金安全、基金监管政策、打击欺诈骗保宣传等事项也同步延伸至基层，构建完整的医保服务(监管)体系(责任领导：毛时薛；牵头处室：综合业务处; 配合单位：各县级局;完成时限：12月底前)。
4.进一步深化县域医共体支付方式改革。科学确定年度基金支出总额预算，突出“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理原则，建立健全科学合理的激励约束机制，将控增长、保安全的压力直接传导到定点医药机构，推进医疗机构形成主动控费、主动管理的内生动力;健全复合型支付方式，2020年全市同步实施DRGs点数法付费两个全面覆盖--覆盖到全市所有开展住院业务定点医疗机构，覆盖到所有住院医保费用，以家庭签约为基础、规范转诊为导向，实施门诊按人头付费办法；实施医保药品目录动态管理，及时推进新版药品目录落地实施，完善制剂药管理制度；落实标准编码维护工作，为支付方式改革打好信息标准化基础，在本市DRG系统部署浙江省分组方案，制订年度DRGs工作方案，组建全市工作组织，建立高频病组费用定期公布制度；建立健全考核评价体系，将医疗机构的费用控制情况、参保人满意度评价情况作为考核的重要指标，强化考核评价在医保管理中的导向作用。（责任领导：周建雄；牵头处室：基金监管处；配合处室单位：市医保中心、各县级局。完成时限：12月底前）
5.进一步深化医疗服务价格改革。平稳落实价格调整政策，加强对《丽水市市级公立医院医疗服务价格调整方案》的引导宣传，加强对公立医院医疗服务价格的监督检查，确保价格调整工作平稳实施;持续推进医疗服务价格改革工作，在充分掌握医疗服务价格成本、公立医院业务收入情况、参保人员就医负担等各方面情况的基础上，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，结合丽水实际，按照“小步快走、降多少调多少、总体平衡、结构合理、群众影响小”的价格改革思路，进一步理顺比价关系、优化医院收入结构;提升价格服务功能，及时分析掌握价格调整对公立医院服务行为转变、参保人员个人负担及医保基金支出等影响，对医疗服务价格落实情况进行全面评估。（责任领导：毛时薛；牵头处室：综合业务处； 配合单位：各县级局；完成时限：12月底前）
6.进一步完善药品耗材集中采购工作。确保国家药品带量采购落实。按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款的要求，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。加强宣传引导，强化政策解读和正面宣传，合理引导社会舆论和群众预期，增强医务人员的认同感；落实全省仿制药和耗材等集中带量采购工作；全面部署民营定点医疗机构和零售药店进入省药械招采平台采购；统一开展药品耗材价格谈判（二次议价）工作。制订出台市级医疗机构药品采购考核评价体系、考核指标和评价标准。（责任领导：张如一；牵头处室：综合业务处；配合单位：各县级局；完成时限：12月底前）
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