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索引号 113325000026455663/2021-35194 文号 丽政办发〔2021〕61号
组配分类 政策解读 发布机构 市医保局
成文日期 2021-11-23 公开方式 主动公开
《丽水市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》政策解读
发布时间:2021-11-23 12:05 浏览次数: 信息来源: 市府办

原文链接

近日,丽水市人民政府办公室印发了《丽水市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》(以下简称《实施方案》,现就《实施方案》有关政策内容解读如下。

1.为什么要全面做实基本医保市级统筹?

答:推进全面做实基本医保市级统筹主要有三个方面因素:一是落实中共中央国务院深化医疗保障制度改革目标和任务要求,全面做实基本医疗保险市级统筹、稳步推进省级统筹,是建立中国特色医疗保障制度、解决医疗保障发展不平衡不充分的问题的重要措施,同时省委省政府也进一步明确2022年1月1日起,职工医保、居民医保、大病保险基金实行市级统收统支管理;二是深化医疗保障制度改革,推进医保高质量发展的内在需求,通过提高基金管理统筹层次,实施市级统筹,建立更安全、更高效的基金管理制度,提高防范风险能力,增强改革的系统性和协同性;三是建立医保基金行稳致远的长效制度要求。随着基本医保的全民覆盖和医保待遇的稳步提升,我市基本医疗保险基金的收支平衡面临巨大压力,基金统筹管理力度有待提高,将县级统筹提高到市级统筹是医保基金“向管理要效益”的重要手段,有利于建立科学的筹资机制,通过大数法则化解基金运行风险。

2.全面做实基本医疗保险的主要目标是什么 ?

答:全面做实基本医疗保险市级统筹的主要目标是:从2022年1月1日起,我市全面实行“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的基本医疗保险市级统筹管理制度。全市实行统一的医疗保险基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统。建立健全权责对等的风险分担机制,完善复合型医保支付方式,建立科学合理的管理绩效评价制度,加快建立市-县(市、区)两级医保统筹管理新机制,推进医疗保障数字化改革,打造线上线下一体化的高效便民医保服务体系。加快形成市-县(市、区)两级组织有序、权责清晰、分工明确、运转高效的医保联动管理体制,市域医保制度的系统性、整体性、协同性进一步提升。

3.《实施方案》对全面做实基本医疗保险市级统筹提出哪些基本原则?

答:《实施方案》提出了四个基本原则:

一是完善政策,保障公平的原则。全市实行统一的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等保障制度,统一和完善参保范围、筹资政策、保障待遇、基金管理、经办服务、监督管理政策,促进医疗保障制度更加公平发展。

二是统收统支,科学分担的原则。基本医疗保险基金、大病保险基金实行市级统收统支,强化基金收支的全过程管理,建立市与县(市、区)两级基金风险责任分担机制,全面提升市域基本医疗保险基金抗风险能力。

三是落实责任,提升管理的原则。按照“市级统筹、分级管理”要求,建立与管理绩效相挂钩的激励约束机制,明确市与县(市、区)政府在参保征缴、筹资补助、总额预算管理、基金监管等方面的主体责任。

四是确保平稳,有序推进的原则。根据本地实际,均衡个人、用人单位等各方利益,有力有序推进做实市级统筹,确保参保人员总体待遇不降低,确保企业总体缴费水平相适应,确保医保基金安全可持续,确保基本医疗保险制度平稳运行。

4.《实施方案》中全面做实基本医疗保险市级统筹主要包括哪些任务内容?

答:按照省委省政府提出的做实市级统筹“六统一”原则,我市《实施方案》提出三大方面的任务内容:

一是统一制度政策。统一全市基本医疗保险、大病保险的参保范围、筹资标准和待遇水平,执行统一的保障目录、医疗服务价格和招标采购管理制度、支付方式改革政策,促进医保、医疗、医药联动改革。包括统一参保范围、筹资标准、保障待遇、支付方式、和服务价格和招采管理。

二是基金统收统支。全市职工医保、居民医保、大病保险基金实现统收统支管理,实行统一征缴、统一拨付、统一清算。包括统一预决算管理、基金收支管理、责任分担机制。

三是管理服务一体。加快医疗保障数字化改革,依托市-县-乡-村“四位一体”经办服务(监管)体系,推动市域医保服务精细化、均等化,实行医保监管全覆盖。包括实行统一的协议管理、经办服务、信息管理、监督管理和市县分工。

5.《实施方案》提出“实行统一的责任分担机制”具体是如何分担?

答:市本级及各县(市、区)职工医保或居民医保出现当期基金收支缺口时,首先由缺口地基金累计结余弥补;当各县(市、区)基金累计结余不足支付时,由市归集基金和缺口地政府分别按50%、50%比例承担;当市归集基金历年结余亦不足以支付时,由市本级和缺口地政府分别按20%、80%比例分担。

6.《实施方案》中指出市级统筹基本医疗保险基金管理遵照《丽水市基本医疗保险基金市级统收统支实施办法》(以下简称《实施办法》)执行,《实施办法》对基金的管理有哪些规定?

答:《实施办法》是《实施方案》的配套制度,主要是明确市级统筹后的基金收支管理要求,分四个章节,十一条内容。

1.预决算管理。包括明确全市基本医疗保险基金实行统一预决算管理,基金预决算管理的相关要求以及预决算管理过程中医保、财政、税务等各个部门的职责。

2.基金收入管理。包括基本医疗保险费征缴入库流程,居民医保财政补助标准上划时间节点,以及居民医保过渡期财政预算安排等要求。

3.基金支出管理。包括明确基本医疗保险基金实行总额预算管理,明确基本医疗保险基金支出范围实行全市统一,规范生育保险待什么遇、居民体检资金渠道、签约资金渠道、破产改制企业退休职工定额门诊补助资金渠道等待遇政策,明确符合条件的定点医药机构可预拨不高于2个月基本医疗保险周转基金,明确基金划转的业务流程,明确基金支付的时间节点和流程。

7.《实施方案》和《实施办法》从什么时候开始实施?

答:《实施方案》和《实施办法》都是从2022年1月1日起实施。

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