何登伟委员：

您在市政协四届五次会议的第201号提案《关于我市肿瘤放疗病人医保收费方式改革的建议》已收悉，提案对我市肿瘤放疗病人医保结算收费方式提出了建议，我局高度重视，组织业务部门研究讨论，现将有关情况答复如下：

一、当前我市医保结算的基本情况

我市医保结算类型主要有普通门诊结算、特殊病种门诊结算、慢性病门诊结算、住院结算四种类型，前三者均为门诊就医时的结算类型。四种结算类型对应不同的医保待遇，参保人在定点医疗机构就医后，根据实际就医情况按相应的类型结算，享受相应的医保待遇。同时，对于不同的结算类型在医保支付方式管理上的政策也有所不同，住院实行总额预算下DRGs病组点数付费，普通门诊、特殊病种、慢病门诊实行总额预算下门诊按人头付费。

二、关于我市肿瘤放疗病人医保收费方式改革的建议

提案建议对我市肿瘤放疗病人医保收费方式进行改革，在门诊放疗疗程完成后按照住院疗程一次性收费，开具住院发票。这一建议目的在于解决肿瘤放疗病人住院难问题，方便肿瘤病人同时又能保障参保人医保待遇。针对该建议，我局会同市财政、市卫健部门进行了商议，同时也听取市中心医院、市人民医院相关管理科室的意见。上述建议在医院实际操作中存在一些现实困难：

（一）收费方式的合理合规问题

参保人在门诊就医的医疗费用按住院结算并提供住院发票，一是会造成实际就医类型与享受医保待遇类型不对应；二是相关医院的内部管理要求难以落实，据了解我市中心医院等医院按住院结算的费用在病案管理和医院财务管理上与门诊都有较大的区别，如改变收费类型不符合相关管理要求。

（二）对医保支付方式管理的影响

我市自2020年开始住院实行总额预算下DRGs病组点数付费，普通门诊、特殊病种、慢病门诊实行总额预算下门诊按人头付费。两种支付方式的实施办法、业务流程及管理要求均不同，如将门诊费用按住院结算，此类门诊费用将被纳入住院DRGs病组点数付费。可能造成的问题包括：一是该费用无病案首页信息无法入组，进而医保无法向医院付费；二是将门诊费用纳入DRG付费范围，会直接影响整个支付方式的结果。

（三）周边地市的情况

我局也向周边地市温州市和宁波市医保部门了解了当地医院肿瘤放疗病人的收费方式，根据两市医保部门反馈的信息，目前均要求医院按实际就医类型结算。

三、改进方案

经我局讨论研究，基于现有政策，在合理合规、不影响整体费用结算的基础上，可通过以下方式优化我市肿瘤放疗病人的费用结算方式，为病人提供更好更便捷的服务：

一是恶性肿瘤病人符合规定的放疗费用可按门诊特殊病种结算。我市已将恶性肿瘤纳入门诊特殊病种范围，恶性肿瘤病人特殊病种备案后，其符合恶性肿瘤特殊病种支付范围的费用（包括放化疗费用），可按特殊病种待遇结算，相当于享受二级及以上的定点医疗机构住院的医保待遇。医疗救助、扶贫健康险等政策均已将门诊特殊病种费用纳入救助范围。

二是建议医院优化对恶性肿瘤放疗病人的结算服务。针对肿瘤放疗病人在门诊就医需多次缴费的问题，医院可在门诊配备诊间支付和自助缴费设备，指导病人使用诊间支付、自助机缴费等方式减少跑腿次数，为病人提供更便捷的结算服务。

通过以上方式，在符合当前医保部门和医院内部各项管理规定的前提下，既保障了恶性肿瘤放疗病人的医保待遇，又解决其收费不够便捷的问题。

下一步，我局将结合“最多跑一次”改革、“数字化”改革等要求，进一步优化和提升医保服务，与医院协作为病人提供更好的保障、更优的服务。再次感谢对我市医保工作的关心和支持，请继续关注我市医疗保障事业的发展，欢迎再次提出宝贵意见。

丽水市医疗保障局

2021年7月14日

(联系人：吴书君   联系电话：2225857）

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