关于印发《丽水市医疗保障定点医疗机构和零售药店确定经办流程（试行）》的通知

各县（市、区）医保经办机构：

为切实做好我市定点医疗机构确定工作，根据《浙江省医保局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》（浙医保发〔2021〕46号）、《丽水市医疗保障局关于落实浙江省医疗保障局<定点医疗机构确定评估细则>、<定点零售药店确定评估细则>的通知》（丽医保发〔2021〕102 号）、《丽水市医疗保障局关于完善医疗保障政策及支持推动中医药传承创新发展的实施意见》（丽医保发〔2021〕103 号）文件规定，制定我市医疗保障定点医疗机构和零售药店确定经办流程。现将《丽水市医疗保障定点医疗机构确定经办流程（试行）》和《丽水市医疗保障定点零售药店确定经办流程（试行）》印发你们，请遵照执行。

附件：

1.丽水市医疗保障定点医疗机构确定经办流程（试行）

2.丽水市医疗保障定点零售药店确定经办流程（试行）

3.丽水市医疗保障定点医疗机构申请表

4.丽水市医疗保障定点零售药店申请表

5.丽水市医疗保障定点医疗机构评估表

6.丽水市医疗保障定点零售药店评估表

丽水市医疗保险服务中心

                            2022年3月30日

附件1

丽水市医疗保障定点医疗机构确定经办流程（试行）

为进一步规范我市医疗保障定点医疗机构的协议管理工作，加强医保资源优化配置，统一市内医疗保障定点医疗机构申请条件和评估要求，现制定医疗保障定点医疗机构确定经办流程，丽水市内医疗机构申请纳入医疗保障定点管理的按本流程办理。

一、受理条件

申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：

1.正式运营至少 3 个月；

2.除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员 3名（含）以上，按摩床 10 张（含）以上，服务场所建筑面积 120 平方米（含）以上；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100 张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

二、申请材料

1.医疗保障定点医疗机构申请表（附件1）；

2.医疗保障定点医疗机构评估表（自评）（附件2）；

3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

4.专业技术人员相关资格证书复印件及其劳动合同复印件，医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料，包括系统开发商合作协议，系统功能介绍材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

三、经办流程

（一）受理时间

每季度第三个月1日至7日为业务受理期。

（二）受理申请

符合条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在受理期向所在辖区医保经办机构提出申请并提供相关材料。

（三）初审

1.资料初审。医保经办机构对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理；材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起 5 个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，在下一个业务受理期可再次申请。

2.资格初审。对医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人进行资格初审，有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1） 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3） 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3 年的；

（4）因违法违规被解除医保协议未满 3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（5）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满 1 年但未完全履行违约责任的；

（6）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；      

（7）同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构， 1 年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受医保经办机构调查处理等情况的。

（四）部门函询

将医疗机构信息提交同级医保行政部门，向卫生健康、发改委、市场监管等部门函询该机构是否存在违法违规记录。存在下列情况之一的不予纳入定点管理：

1.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

2.因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；

3.近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的。

4.未依法履行行政处罚责任的。

（五）审核

医保经办机构通过资料审查、资格审查和函询相关主管部门意见等方式对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医疗机构，一经核实，取消本次申请。

（六）评估

受理申请材料之日起 20 个工作日内组织开展评估工作，补充材料时间不计入评估期限。

1.建立评估专家库：各医保经办机构根据实际情况建立评估专家库，专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及医保经办机构、相关行业协会代表组成。专家库名单报市级医保经办机构备案。

2.组建评估小组：市级医保经办机构负责人担任组长，各县（市、区）医保经办机构负责人任副组长，专家库中随机抽取 5-7名专家组成评估小组。

3.现场查访：医疗机构所在辖区医保经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场查访。采集现场视频或照片资料，并对《医疗保障定点医疗机构评估表》中需现场复核的项目进行初评分。

4.开展评估：医疗机构所在辖区医保经办机构汇总医疗机构申请材料、资格初审结果、现场查访影像资料及初评结果、部门函询结果等相关材料，组织评估小组综合评估。评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》综合评估，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医药机构建议名单。有条件的辖区可委托第三方机构评估。

5.市级确认：各县（市、区）医保经办机构拟定的新增医保定点医疗机构的建议名单需提交市级医保经办机构复核。

（七）公示

各县（市、区）医保经办机构根据评估建议及市级医保经办机构审核结果拟定纳入定点协议管理的医疗机构名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订服务协议的名单。对于未通过评估的医药机构，医保经办机构应告知其理由提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

（八）培训

各县（市、区）医保经办机构组织开展政策培训，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

（九）协议签订

1.协议签订准备：拟签订医保协议的医疗机构在签约前应做好相关准备工作。

（1）医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等从业人员须接受医保经办机构组织开展的政策培训并通过测试。

（2）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求完成医保信息系统软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并经医保经办机构验收合格。

签约前准备工作应在 3 个月内完成，医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该机构本次纳入医保定点的申请无效，不予签订服务协议。

2.协议签订：符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医疗机构，可向辖区医保经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合服务协议签订条件后的10 个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

3.信息公开：医保经办机构向社会公布新增定点医疗机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

（十） 动态管理

医疗机构类别性质、单位名称、法定代表人、单位负责人、经营地点和经营范围等事项发生变更的，应在相关部门确认后15个工作日内向所属医保经办机构办理变更备案。两项及以上事项变更的，经审核认定属于服务内容或服务条件重大变化的，医保经办机构应参照《医疗保障定点医疗机构评估表》各项要求重新评估，符合要求的机构按规定办理变更手续，不符合要求的终止服务协议。

2022年1月1日以后受理的医疗机构协议管理申请按本流程执行。本流程由市医保中心解释。

附件2

丽水市医疗保障定点零售药店确定经办流程（试行）

为进一步规范我市医疗保障定点零售药店的协议管理工作，加强医保资源优化配置，统一市内医疗保障定点零售药店申请条件和评估要求，现制定医疗保障定点零售药店确定经办流程，丽水市内零售药店申请纳入医疗保障定点管理的按本流程办理。

一、受理条件

申请签订服务协议的零售药店应同时具备以下条件：

1.在注册地址正式经营至少 3 个月；

2.至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、                                                                                                       中药学专业技术资格证书的药师，                                                                                                           且注册地在该零售药店， 药师须签订 1 年及以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，      并签订 1 年及以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求， 开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准， 实现与医保信息系统有效对接， 为参保人员提供直接联网结算，                                             建立医保药品等基础数据库，                                                                                                                       按规定使用国家统一医保编码。

二、申请材料

1.医疗保障定点零售药店申请表（附件1）；

2.医疗保障定点零售药店评估表（自评）（附件2）；

3.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

4.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

5.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

7.与医保有关的信息系统相关材料，包括系统开发商合作协议，系统功能介绍材料；

8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

三、经办流程

（一）受理时间

每季度第三个月1日至7日为业务受理期。

（二）受理申请

符合条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在受理期向所在辖区医保经办机构提出申请并提供相关材料。

（三）初审

1.资料初审。医保经办机构对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理；材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知零售药店。零售药店应自收到材料补正通知之日起 5 个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，在下一个业务受理期可再次申请。

2.资格初审。对零售药店及其法定代表人、主要负责人或实际控制人进行资格初审，有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3 年的；

（2）因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（3）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满 1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（4）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满 5 年的；

（5）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构， 1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受医保经办机构调查处理等情况的。                                                      

（四）部门函询

将零售药店信息提交同级医保行政部门，向市场监管、发改委等部门函询该零售药店是否存在违法违规记录。存在下列情况之一的不予纳入定点管理：

各县（市、区）医保经办机构1.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

2.未依法履行行政处罚责任的。

（五）审核

医保经办机构通过资料审查、函询相关主管部门意见等方式，对零售药店所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的零售药店，一经核实，取消本次申请。

（六）评估

受理申请材料之日起 20 个工作日内开展评估工作，补充材料时间不计入评估期限。

1.建立评估专家库：各医保经办机构根据实际情况建立评估专家库，专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员， 以及医保经办机构、相关行业协会代表组成。专家库名单报市级医保经办机构备案。

2.组建评估小组：市级医保经办机构负责人担任组长，各县（市、区）医保经办机构负责人任副组长，专家库中随机抽取 5-7名专家组成评估小组。

3.现场查访：零售药店所在辖区医保经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场查访。采集现场视频或照片资料，并对《医疗保障定点零售药店评估表》中需现场复核的项目进行初评分。

4.开展评估：零售药店所在辖区医保经办机构汇总申请材料、资格初审结果、现场查访影像资料及初评结果、部门函询结果等相关材料，组织评估小组综合评估。评估小组按照《医疗保障定点零售药店评估表》综合评估，结合得分情况，提出拟新增医保定点的零售药店名单。有条件的辖区可委托第三方机构评估。

（七）公示

各县（市、区）医保经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的零售药店名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订服务协议的名单。对于未通过评估的零售药店，医保经办机构应告知其理由提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

（八）培训

各县（市、区）医保经办机构组织开展政策培训，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

（九）协议签订

1.协议签订准备：拟签订医保协议的零售药店在签约前应做好相关准备工作。

（1）零售药店的负责人、 医保负责人、 执业药师、主要从业人员等须接受医保经办机构组织开展的政策培训并通过测试。

（2）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统， 并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造， 医保网络接入等各项工作， 并通过医保经办机构验收。

签约前准备工作应在 3个月内完成，零售药店因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该药店本次纳入医保定点的申请无效，不予签订服务协议。

2.协议签订：符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的零售药店，可向辖区医保经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。零售药店因自身原因在符合服务协议签订条件后的10 个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

3.信息公开：医保经办机构向社会公布新增定点零售药店名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

（十）动态管理

零售药店类别性质、单位名称、法定代表人、单位负责人、经营地点等事项发生变更的，应在相关部门确认后15个工作日内向所属医保经办机构办理变更备案。两项及以上事项变更的，经审核认定属于服务内容或服务条件重大变化的，医保经办机构应参照《医疗保障定点零售药店评估表》各项要求重新评估，符合要求的机构按规定办理变更手续，不符合要求的终止服务协议。

     2022年1月1日以后受理的零售药店协议管理申请按本流程执行。本流程由市医保中心解释。

附件3

  丽水市医疗保障定点医疗机构

申请表

申请单位                   

申请时间                   

填   写   说   明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满 3 个月后向所在辖区医保经办机构提出申请， 填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1．医疗保障定点医疗机构评估表（自评）；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.专业技术人员相关资格证书复印件及其劳动合同复印件，医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料，包括系统开发商合作协议，系统功能介绍材料；

6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

附件4

丽水市医疗保障定点零售药店

申请表

申请单位                   

申请时间                   

填   写   说   明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在正式运营满 3 个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：

1．医疗保障定点零售药店评估表（自评）；

3.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

4.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

5.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

7.与医保有关的信息系统相关材料，包括系统开发商合作协议，系统功能介绍材料；

8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

附件5                 医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构：                                                                  地址：                                                           评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 120 分以下，评估结果即为不合格。 评估专家签名：       

附件6                             医疗保障定点零售药店评估表

零售药店名称：                                     地址：                               评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分 120 分以下，评估结果即为不合格。 评估专家签名