各县（市、区）医疗保障局：

现将《关于进一步推进医疗保障基金综合监管制度体系建设的意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

                          丽水市医疗保障局

                                  2022年3月31日

关于进一步推进医疗保障基金

综合监管制度体系建设的意见

为健全我市医保基金综合监管体系，全面提升医保治理能力和水平，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等要求，结合我市实际，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，落实国家、省关于医保基金监管工作的决策部署，不断健全医疗保障基金综合监管制度体系，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进我市医疗保障制度健康持续发展，为国家医保基金监管制度体系建设提供可复制、可借鉴、可推广的丽水经验。

二、工作目标

以健全严密有力的基金监管机制为总目标，紧盯国家医疗保障基金监管示范建设标准要求，以完善机构监管、制度监管、智能监管、借力监管、信用监管、全民监管和震慑监管等七大监管方式为载体，构建源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系，建立政府依法监管、社会协同监督、部门联动惩处、定点医药机构自律相结合的常态工作机制，形成制度完备、责任落实、监管有力的医保基金综合治理格局，医疗保障基金综合监管工作走在全省前列，争创国家医疗保障基金监管示范城市。

三、主要任务

（一）加快构建机构监管，全力建设职责明确、覆盖全面、执法有力、保障有序的监管机构体系。优化提升医保基金监管执法体系，积极争取党委政府支持，创造条件设立独立的医保基金监管专职机构；依托“市、县、乡、村四位一体”监管服务体系开展网格化监管，提升基层医保员在政策宣传、线索挖掘、配合调查等方面的作用；加强监管队伍建设，系统性开展执法业务培训和案件评审等工作，提高执法人员办案能力水平；积极争取相关部门支持，配备完善与执法相适应的办公场所、车辆、设备等执法必要条件,实现执法全过程管理；理顺医保行政监管和经办协议管理的关系，确保行政监管和经办稽核职责边界清晰、衔接到位。

（二）加快完善制度监管，全面打造有制可依、管理有序、内控严密、形成合力的医保制度体系。以“宽进、严管、快出”为原则，进一步完善定点医药机构准入、退出等各项管理制度；以“安全、便捷、可控”为原则，进一步完善经办机构内部控制和考核评价制度；完善定点医药机构年度考核机制，提升定点医药机构医保自我管理水平；贯彻落实医保基金监管各项法律、法规和工作规程,依法依规开展监管；建立包含智能审核、协议管理、行政处罚、移交司法等指标的监管目标评价体系并争取纳入政府工作考核，进一步提升全市基金监管效能。

（三）加快推进智慧监管，着力建设场景优化、实时监测、精准识别、管理有效的智能监控平台。依托“智慧医保”平台建设，不断完善智能监控规则，提升智能监控功能；进一步推进事前提醒、事中监管规则覆盖面，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核；完善药品、医用耗材进销存实时管理，开展视频监控、生物特征识别等技术应用，提升监管实效；建立风险分级管控和隐患排查双预防机制,准确把握违规行为特点，以风险为核心，超前防范，把风险控制在隐患形成之前；加快实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，将异地就医结算数据纳入监控范围。

（四）加快实现借力监管，奋力开创高效有序、服务规范、紧密融合、相互促进的第三方监管模式。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性；建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费；依托第三方力量为全市定点医药机构医保政策执行情况开展大数据分析，不断优化数据分析规则、拓展监管覆盖面，利用分析结果开展全市交叉检查和专项检查；委托第三方力量对全市所有经办机构内控风险进行评估，依托评估结果健全经办机构内部控制制度，筑牢基金监管内控防线；持续完善非正常疾病核查服务外包流程，根据监管工作要求完善评价规则，促进第三方核查工作规范化、系统化、标准化。

（五）加快完善信用监管，极力构建评价完善、管理规范、奖惩结合、应用全面的信用管理体系。建立和完善定点医药机构、医保医师、参保人员记分管理和信用管理制度，不断拓展医保信用场景应用；加强和规范医疗保障领域守信激励对象和失信惩戒对象名单管理工作，依法依规实施部门联合守信激励和失信惩戒；实行定点医药机构差异化管理，将信用评价结果、年度考核结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等相关联；开展定点医药机构及从业人员自律建设和参保人信用承诺活动。

（六）加快推进全民监管，全力营造部门协同、多方参与、齐抓共管、形成合力的社会监管氛围。不断完善与公安、卫健、市场监管等部门间线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制；联合纪检部门建立医疗保障基金监管中发现问题线索移送机制，延伸监管链条；完善医保基金监管社会监督员制度，充分调动监管积极性；鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束；完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，促进群众和社会各方积极参与监督。

（七）加快落实震慑监管，确保实现违法必查、犯罪必惩、执纪必严、掷地有声的执法震慑效果。持续开展打击诈骗医保基金专项整治行动，进一步打击“假病人”“假病情”“假票据”等诈骗医保基金违法犯罪行为；做好行刑衔接，对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件，严格按照国家、省、市有关要求依法移交司法机关追究刑事责任；强化宣传教育，定期曝光典型案例，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，积极营造全社会共同关注、支持、参与基金监管的良好氛围。

四、工作要求

（一）加强组织领导。医疗保障部门及各定点医药机构要充分认识进一步推进医疗保障基金综合监管制度体系建设的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作首要的政治任务，加强组织领导，协同推进综合监管各项工作。

（二）建立工作机制。医疗保障部门要对主要任务实行年度目标化，明确职责分工及完成时限；各定点医药机构要切实履行自我管理主体责任，进一步完善医保、价格等管理制度，充分发挥党组织、党员战斗堡垒作用和先锋模范作用，确保医保基金综合监管工作取得预期目标。

（三）强化工作考核。各地医疗保障部门要建立激励问责机制，切实落实工作职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。市医保局将对各县（市、区）医疗保障局及定点医药机构推进医保基金综合监管制度建设情况进行督导考核。