陈旭东代表：

您在丽水市五届人大一次会议提交的（第G011号）建议《关于提高我市医保门诊报销比例助力双招双引的建议（基金）》已收悉。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。一直以来，我局高度重视医疗保障体系建设对高质量发展共同富裕示范区的重要推动作用,针对您的建议，我局已召集相关业务处室进行了专题研究讨论，现将办理情况答复如下:

一、我市当前门诊医疗保障政策

我市当前对门诊的医疗保障政策主要有：

一是普通门诊待遇保障。职工医保参保人在等级医疗机构和基层医疗机构报销比例为50%，其他医疗机构为40%，基金年度支付限额为5000元；居民医保参保人在等级医疗机构和基层医疗机构报销比例为40%，基金年度支付限额为3000元。

二是慢性病待遇保障。将高血压等十八种（类）疾病纳入慢性病门诊配药管理。参保人员备案后需要长期服用的治疗性药品，在市域内定点医疗机构就医报销比例在普通门诊报销比例基础上提高10个百分点，基金支付限额在普通门诊基础上提高1000-5000元。

三是签约人员在签约机构待遇保障。签约参保人员在符合规定的基层医疗机构就医并实时报结的，基本医疗保险统筹基金支付比例再提高20%。

四是门诊特殊病种待遇保障。将恶性肿瘤等十五种（类）疾病纳入特殊病种门诊就医管理。参保人员因特殊病种在二级及以上定点医疗机构或签约医疗机构门诊就医，市内可享受二级医疗机构的住院待遇，即职工医保报销比例87%，居民医保报销比例75%，起付线和支付限额与住院合并计算。在市域范围外按三级医院支付标准。

以上几方面待遇叠加后，职工医保参保人门诊报销比例最低为40%，最高可达到80%，支付限额最高可到10000元；居民医保门诊报销比例最低为30%，最高可达70%，支付限额最高可到8000元。如是符合特殊病种支付范围的费用，按规定按住院待遇予以保障。

同时，门诊符合基本医保支付规定，经基本医疗保险基金支付后由个人负担的医疗费用（包含超门诊支付限额的部分），可纳入大病保险保障范围。大病保险起付线和支付限额门诊与住院合并计算，普通参保群众大病保险起付线为1.8万元，报销比例70%，支付限额45万；困难人员起付线减半为0.9元，报销比例提高至80%，不设支付限额。

二、关于提高门诊医保基金支付限额和提升基层医疗机构报销比例的建议

从全省各地情况来看，丽水市门诊待遇与杭州、宁波等经济强市存在一定差距，但与省内其他经济发展相当的地区，医保保障水平基本平衡，相比部分地区还略高一些，例如湖州市在职职工普通门诊限额1500元，慢性病种限额2500元，在一级及以下医疗机构的报销比例为60%；城乡居民的门诊限额为1200元，一级及以下医疗机构的报销比例为55%。例如衢州在职职工普通门诊限额3000元，在二级及以下医疗机构的报销比例为70%；城乡居民的门诊限额为1800元，二级及以下医疗机构的报销比例为40%，在药品招采平台采购，并实施药品零差率销售的我市二级及以下医疗机构（含民营医疗机构）门诊的，基金支付比例增加10个百分点，报销比例可达到50%。湖州和衢州均无无签约待遇，大病保险保障范围均不包含普通门诊。

医保保障待遇水平同经济社会发展水平、各方承受能力和基金收支情况相适应，其中，医保基金收支平衡是医保制度长期稳定运行的关键。近几年，在疫情因素影响下，医保基金收入和支出勉强达到收支平衡，2021年全市职工医保基金总收入255930万元，总支出217193万元，其中门诊就医医保基金支出48614.60万元，合计4.44万人享受待遇，人均享受待遇1094.83元；居民医保总收入306716万元，总支出293286万元，其中门诊就医医保基金支出52567.93万元，合计12.69万人享受待遇，人均享受待遇414.35元。在确保医保基金“收支平衡、略有结余”的情况下，要进一步提升医保报销待遇，需综合考虑医保基金筹资水平和支出增长等因素，在进行科学的测算后，再评估医保待遇调整的可行性。

三、关于药店购药给予一定的医保报销的建议

关于定点零售药店的医保待遇，与您了解的情况有一定偏差。目前我市参保人凭定点医疗机构规范的外配处方至定点药购药的，可按规定使用本人当年个人账户支付或统筹基金报销，报销比例同开具处方的定点医疗机构。无外配处方的情况下，可使用历年个人账户支付。

为方便参保人在定点零售药店结算医保待遇，我市于2019年建立了外配处方平台，定点医疗机构医生开具电子处方，根据实际情况选择结算类型，机构内部审核后上传至外配处方平台生成唯一备案号，参保人在定点零售药店刷卡即能获取到处方信息，药店按处方给予配药和医保结算。同时，为以提高国谈药品在本市的可及性，实行“双通道”药品管理制度，将我市16家定点零售药品纳入“双通道”管理，范围覆盖所有县（市、区），确保每个县（市、区）至少有1家“双通道”药店。参保人持定点医疗机构医保医师出具的外配处方在“双通道”定点零售药店配取药品，实行与出具处方的定点医疗机构同等报销比例，如符合特殊病种和慢病治疗范围的药品，在定点零售药店可按特病和慢病待遇结算。参保人住院期间如因病情需要至“双通道”药店购药，按住院期间门诊购药流程备案后，凭定点医院规范外配处方至“双通道”药店配药的，符合医保支付的费用按住院待遇给予报销。

四、下一步工作

下一步，将按照国家和省级部署，研究建立健全我市职工医保门诊共济保障机制的政策，拟进一步提高基层医疗机构门诊报销比例，合理拉开不同等级医疗机构的报销水平，并依托全省统一的智慧医保系统，完善外配处方平台建设，促进处方流转顺利，提升参保人在药店购药的便捷度。

再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持,欢迎您再次提出宝贵意见。

联系人：吴书君（基金监管处）

联系电话：2070108  传真：2070138

邮政编码：323000

丽水市医疗保障局

2022年9月8日

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