张海菊等委员：

您在丽水市政协五届一次会议提交的（第222号）提案《关于进一步拉开市县两级医院报销比例差距促进县域就诊率提升的》已收悉。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。一直以来，我局高度重视医疗保障对县域就诊率提升的重要推动作用,针对您的建议，我局已召集相关业务处室进行了专门研究讨论，现将办理情况答复如下:

一、关于“差别化医保待遇”的政策设计和现状

医保待遇政策在促进群众就医“基层首诊、双向转诊”当中有一定的引导作用，2019年以来我们调整和落实系列差异化医保待遇政策，力求推动形成有序就医格局。

一是调整城乡居民在不同等级医疗机构的住院医保待遇。2019年底，我局会同市财政、市卫健印发《关于完善城乡居民医疗保障待遇的通知》（丽医保发〔2019〕67号），明确从2020年起，我市居民医保参保人员在三级医疗机构的住院报销比例从原70%调整为69%；在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例从75%提高到79%；在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例从80%提高到84%，如由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例提高至89%。上述政策已经于2020年起在全市全面实施，政策调整后，三级、二级、基层三个等级医疗机构的住院报销比例达到10个点的差异。

二是落实签约人员在签约基层医疗机构提高20个点门诊报销比例的政策。针对签约服务与基本医保待遇衔接存在的问题，2019年底我局会同市卫健等部门印发《关于进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》（丽卫〔2019〕248号),对基层医疗机构签约服务进行规范，并对卫健与医保之间的数据对接提出了解决方案。2020年4月1日起，卫健部门按数据规范提交到医保的签约人员，均按规定享受提高20个点的签约门诊医保待遇。根据医保系统统计，2021年卫健部门提交至医保系统的签约人数共104.32万人；截至目前2022年签约人数92.2万人，均可享受签约医保待遇。

二、多措并举积极提升县域就诊率

一是推进医共体支付方式改革。2020年起，我市全面推行住院医疗费用DRG点数法付费改革，在总额预算下利用DRG这一支付结算工具，对医疗机构的资金使用情况和管理绩效进行评价和付费。目前全市已经完成2021年度清算工作，由于全年实际支出总额的下降，全市医保基金向全市定点医疗机构奖励资金超过3000万元，医保付费改革的激励约束机构对医疗机构的健康发展体现了积极作用，也将从医保付费的角度，进一步引导医疗机构落实“双向转诊”要求。并制定50个无差别DRG病种，相关病种在各类各等级医院实行相同的医保支付标准，也将引导各级医院结合实际服务能力实行差异化、特色化发展。

二是深入实施医疗卫生“山海”提升工程 。9县（市、区）县级综合医院与省市三甲医院，签订“山海”工程合作协议，通过“3342+X”任务体系，开展不少于5年的合作帮扶。开展胸痛、卒中、创伤三大救治中心建设，检验、影像、病理三大共享中心建设，每家县级医院开展不少于四个临床重点专科的建设，综合提升医院管理和公共卫生服务两大能力。省市三甲医院专家团队下沉到县级医院开展诊疗服务，提升疑难疾病的救治能力，让县域内患者在县级医院完成疾病救治，减少县域外就诊人次。

三是积极推进县域医共体建设。全市共有16家县级医院和155家基层医疗机构优化整合成为15个医共体，通过整合县域医疗资源，持续推进成员单位全专科联合门诊和联合病房建设，完善县域分级诊疗体系。县域内制定和执行《基层医疗机构首诊疾病种类目录》《县级医院下转疾病种类目录》和《县级医院不轻易外转疾病种类目录》，实行清单化管理。制定医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理办法，进一步提升县域就诊。

三、下一步落实委员建议的工作举措

近期我们按照国家和省级部署，正在全力落实基本医保市级统收统支，并进行门诊共济个人账户改革等工作，在落实相关改革要求的医保待遇政策调整阶段同时，我们将会同各相关职能部门，对医保待遇和分级诊疗工作如何有效衔接进行充分研究，统筹好各部门的各类改革措施，共同助力分级诊疗工作。

再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持,欢迎您再次提出宝贵意见。

联系人：吴书君（基金监管处）

联系电话：2070108    传真：2070138

邮政编码：323000

丽水市医疗保障局

2022年9月8日

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