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《丽水市人民政府办公室关于印发发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则》（以下简称《实施细则》）已于2023年12月25日印发，现解读如下：

一、出台背景

浙江省人民政府办公厅于8月30日印发《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）文件，提出要进一步发挥医保制度杠杆作用，扎实推进基层医疗卫生高质量发展，从“加大医保基金倾斜力度”“提高基层医保待遇水平”“提升医保公共服务能力”“强化基层药品供应保障”四个方面提出十四条意见，要求各地结合实际细化举措。为全面落实省政府办公厅文件精神，结合我市实际，研究制定了《丽水市医疗保障局关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施细则》。

二、政策依据

1.《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》明确要求加大医保基金对乡村医疗卫生体系的支持力度、优化农村医保管理服务。

2.《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号），要求各地结合工作实际，细化实化工作重点和政策举措，确保各项政策平稳落地。

三、主要内容

实施细则主要包括完善医疗保障政策、加大医保政策支持力度、提升医保公共服务能力、强化基层药品供应保障四方面内容，具体如下：

（一）完善医疗保障政策,减轻群众就医负担

一是逐步取消城乡居民和职工医保参保人员基层医疗卫生机构就医门诊起付线,稳步提高基层医保待遇，积极鼓励参保人员在基层就诊。二是参保人员基层医疗卫生机构就医政策范围内门诊慢病费用报销比例不低于70% ，落实城乡居民医保参保人员由上级定点医疗机构下转至基层医疗机构住院的医保报销倾斜政策。三是提升老年患者综合保障水平,满足基层老年群众的就医和护理需求。引导基层医疗卫生机构拓展医疗服务范围，落实居家上门医疗服务医保支持政策；鼓励有条件的基层医疗机构申报定点长期护理服务机构。四是优化惠民型商业补充医疗保险赔付责任。将投保人门诊医疗费用个人负担部分按规定纳入赔付范围，并加强惠民保运行监测，适时提升待遇水平。

（二）加大医保政策支持力度,促进形成合理就医格局

一是加大医保基金对基层医疗机构支付倾斜力度。将开展住院业务的基层医疗机构全面纳入住院费用DRG（疾病诊断相关分组）点数付费范围，同时探索对其DRG点数付费实行倾斜。二是深化医保支付方式改革，完善住院费用DRG（疾病诊断相关分组）点数付费。扩大住院同病同价病组数量，对基层医疗机构中医优势病组，参照中医类医疗机构实行住院DRG支付中医激励政策。三是稳妥审慎推进基层医疗服务价格改革。遵循总量控制、结构调整、有升有降的原则，符合条件的情况下，启动价格改革程序，推进基层医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，推动价格与支付政策协同联动，确保群众负担总体不增加。

（三）提升医保公共服务能力,增强群众就医便捷度

一是支持符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊等基层远程医疗服务体系,推动建立适应山区群众需求的新型基层医保服务模式。二是支持符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保定点。实施村卫生室智慧医保互联互通覆盖工程，开通医保刷卡结算。进一步优化巡回医疗车医保支付服务，为偏远山区流动医疗服务开通医保移动支付。三是支持符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保异地就医定点。异地就医联网结算实现“应通尽通”，进一步扩大医保跨省异地就医直接结算门诊慢特病病种范围。四是加快推进医保公共服务标准化。依托市-县-乡-村“四位一体”经办服务体系，医保经办业务延伸到基层；不断持续优化医保经办服务能力,实现省域内“一窗受理”“全省通办”全覆盖。

（四）强化基层药品供应保障,满足群众用药需求

一是加快构建符合县域医共体发展和群众用药需求的药品采购机制。优化基本药物和国家医保谈判药品配备使用政策,促进县域医共体内上下级医疗机构的用药衔接。二是加强药品集中带量采购全流程监管。以管理信息化、精细化促进集中带量采购常态化、制度化，鼓励优先采购和使用集中带量采购中选药品。三是开展集中带量采购药品进乡村活动。加强对基层医疗卫生机构带量采购工作的指导，落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励、推进医保基金与医药企业直接结算等配套政策,调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性。

四、主要特点

一是基层医疗机构医疗保障政策进一步完善。如逐步取消城乡居民和职工医保参保人员基层医疗卫生机构就医门诊起付线，参保人员基层医疗卫生机构就医政策范围内门诊慢病费用报销比例不低于70%；建立健全双向转诊制度，落实城乡居民医保参保人员由上级定点医疗机构下转至基层医疗机构住院的医保报销倾斜政策，在减轻参保人员就医负担的同时，促进分级诊疗，推动基层医疗卫生高质量发展。

二是医保基金对基层支付的倾斜力度进一步加大。如加大医保基金对基层医疗机构支付倾斜力度，探索对基层医疗机构DRG点数付费实行倾斜；对基层医疗机构中医优势病组，参照中医类医疗机构实行住院DRG支付中医激励政策，促进基层中医药传承创新发展。

三是基层医疗机构医保公共服务能力有效加强。如推动“互联网+ ”等服务模式向基层延伸发展，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，为偏远山区流动医疗服务开通医保移动支付等方式，切实打通医保服务“最后一公里”，让参保群众享受便捷的医保服务，提升群众获得感和幸福感。

五、实施时间

本方案自2024年1月1日起实施。

六、解读机关

由丽水市医疗保障局进行解读，联系处室：基金监管处，咨询电话：0578-2070106。