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索引号 113325000026455663/2024-43041 文号
组配分类 政策解读 发布机构 市医保局
成文日期 2024-11-13 公开方式 主动公开
[音频+文字解读]《关于调整全民健康补充医疗保险(浙丽保)保障待遇的通知(试行)》的政策解读
发布时间:2024-11-13 10:28 浏览次数: 信息来源: 市医保局

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为推进全民健康补充医疗保险(浙丽保)(以下简称“浙丽保”)制度提升完善,优化待遇结构简化待遇政策,结合丽水实际,制定出台《关于调整全民健康补充医疗保险(浙丽保)保障待遇的通知(试行)》,现将主要内容解读如下:

一、出台背景

为进一步提升优化“浙丽保”制度,提高连续参保群众的获得感和满意度,由市医保局对“浙丽保”运行情况进行全面分析,组织起草《关于调整全民健康补充医疗保险(浙丽保)保障待遇的通知(试行)》。

二、政策依据

(一)《丽水市人民政府办公室关于印发丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案的通知》(丽政办发〔2020〕80号);

(二)《丽水市人民政府办公室关于明确参保全民健康补充医疗保险(浙丽保)相关事项的通知》(丽政办发〔2020〕98号)。

三、主要内容

(一)优化“浙丽保”保障待遇。

1.将“浙丽保”保障范围分为三个责任:责任一为合规医疗费用,即医保政策范围内个人自负费用;责任二为合理医疗费用,即因病施治的医保政策范围外个人负担费用,指参保人员发生的普通门诊(含慢性病门诊)、特殊病种门诊、住院费用中不符合医保支付要求,按基本医保规定需由个人全额承担的费用;责任三为特殊补充报销待遇,即对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后,仍存在高额医疗负担、综合保障率较低且享受“浙丽保”待遇较低的群众,给予一次性“浙丽保”特殊补充报销(不含特需费用、非治疗性费用以及应当由第三方承担的费用)。

2.进一步优化保障待遇。一是确定责任一起付线为1万元,实行梯次报销比例,1万—1.2万元(含)部分报销比例为10%,1.2万—1.5万元(含)部分报销比例为20%,1.5万—2万元(含)部分报销比例为30%,2万—3万元(含)部分报销比例为40%,3万—5万元(含)部分报销比例为50%,5万—10万元(含)部分报销比例为60%,10万—20万元(含)部分报销比例为70%,20万—50万元(含)部分报销比例为80%,50万—100万元(含)部分报销比例为90%,100万元以上部分报销比例为95%。责任一最高支付限额为100万元;二是确定责任二起付线为0.5万元,实行梯次报销比例。0.5万—1万元(含)部分报销比例为15%,1万—1.5万元(含)部分报销比例为25%,1.5万—2万元(含)部分报销比例为35%,2万—3万元(含)部分报销比例为45%,3万—5万元(含)部分报销比例为55%,5万—10万元(含)部分报销比例为65%,10万—20万元(含)部分报销比例为75%,20万—50万元(含)部分报销比例为85%,50万—100万元(含)部分报销比例为90%,100万元以上部分报销比例为95%。其中纳入准入清单的“指南用药”费用报销比例为20%;“机器人辅助手术”费用按对应费用段报销比例的50%报销,支付限额1万元。责任二最高支付限额为100万元;三是确定责任三对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后,医保结算年度内(按结算时间计)个人负担大于1万元、综合保障率小于50%且“浙丽保”报销金额小于5000元的参保人给予一次性“浙丽保”特殊补充报销,超出1万元的个人负担部分按10%报销,单人最高支付限额为1万元。

(二)实行与参保年限挂钩的差异化保障待遇。

1.明确连续参保的情形及待遇。确定连续参保基本待遇。连续参保的“浙丽保”参保人可享受“浙丽保”所有保障待遇。其中按《丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案》规定,需设置待遇等待期的人员,待参保期满6个月后方可享受连续参保待遇。我市户籍的新生儿等八类特殊人员首次参保“浙丽保”可享受以上连续参保待遇;设置连续参保激励待遇。连续参保人员连续参保年限每增加1年,“浙丽保”责任一和责任二最高支付限额提高1万元,累计提高总额不超过“浙丽保”原封顶线的10%。断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。

2.明确非连续参保的情形及待遇。非连续参保人员重新参保后,按《丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案》规定,设置6个月待遇等待期,在待遇等待期内不享受待遇。在待遇等待期满首年按浙丽保现有保障待遇的50%享受,今后年度连续参保的,待遇享受比例每年递增10%,连续参保缴费5年后可100%享受“浙丽保”待遇。在按比例享受“浙丽保”保障待遇期间,不享受“浙丽保”支付限额提高的激励待遇、新增的扩面待遇和特殊补充报销政策。如期间存在中断参保的,待遇享受比例从50%重新开始计算。

(三)实行“浙丽保”零报销人员激励待遇。

2025年起对当年“浙丽保”零报销的参保人员,次年起提高“浙丽保”责任一和责任二支付限额,每年提高1万元,累计提高总额不超过“浙丽保”责任一和责任二原支付限额的10%。发生“浙丽保”报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零。参保人同时符合“浙丽保”连续参保和零报销支付限额提高待遇享受条件的,两项待遇可叠加享受。

(四)增设“浙丽保”增值服务。

2025年增设“浙丽保”增值服务,按当年参保增值服务和连续参保增值服务分为两档,进一步提升参保群众获得感。2025年设置药店购药福利、口腔护理(治疗)福利、眼科验光(配镜)福利三类增值服务,具体方案另行公布。今后年度根据实际情况由市医保局制定增值方案,报市政府同意后执行。

四、注意事项。

明确本通知与其它文件规定的衔接、内容调整决策流程和执行时间。

五、实施时间

本通知自2025年1月1日起实施。

六、解读机关

由丽水市医疗保障局进行解读,联系处室:基金监管处,咨询电话:0578-2070108。