华先妹代表：

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。您在市五届人大四次会议上提出的《关于完善医保支付政策，推动分级诊疗工作的建议》已收悉。收到建议后，我局高度重视，召集相关业务处室进行了专题研究,现将办理情况答复如下:

一、我市当前关于医保分级诊疗的政策

为更好推进分组诊疗、有序就医格局形成，我市落实差异化医保待遇支付政策，医保待遇向基层医疗机构倾斜、向市内就医倾斜。主要的政策如下：

一是住院待遇向基层医疗机构倾斜。住院报销政策向基层机构倾斜，职工医保参保人员在三级医疗机构报销比例在职为83%、退休为86%，二级及以下医疗机构报销比例在职为87%、退休为90%，社区卫生服务机构报销比例在职为92%、退休人员为95%。居民医保参保人员在三级医疗机构的住院报销比例为69%；在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例为79%；在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例目前为84%。

二是门诊待遇向基层医疗机构倾斜。落实家庭医生签约医疗保障待遇，印发《关于进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》，实行签约差异医保待遇。在签约的基层医疗机构门诊就医报销比例可在原报销比例基础上提高20%，职工医保普通门诊从50%提高至70%，居民医保从40%提高至60%；慢性病门诊就医还可在此基础上提高10%。2024年，研究出台《关于落实“一地签约、全省共享”医疗保障待遇的通知》政策，丽水市基本医保参保人员在市内符合规定的基层医疗机构签约家庭医生后，在全市以及省内基层医疗机构门诊就医，均按其参保地政策享受家庭医生签约医保报销比例。

三是落实转市外就医的差异化待遇。参保群众至市外就医，实行差异化医保待遇，其中转省内就医转外自理比例10%；省外就医转外自理比例10%（未转诊人员转外自理比例20%）。

四是落实DRG不设差异系数病组。相关病种在各类各等级医院实行相同的医保支付标准，积极引导医疗机构落实“双向转诊”。2022年不设差异系数病组为50个，2023年增加至80个。

二、关于提高家庭医生签约基本医保参保人门诊待遇的建议

关于“将参与家庭医生签约居民的职工医保门诊就诊设起付线调整到300元。取消参与家庭医生签约居民的城乡居民医保门诊就诊起付线。同时适当提高门诊支付限额”的建议。

关于职工医保门诊起付线，当前我市职工医保均建立门诊个人账户，并统一个账额度为在职1188元、退休420元后，符合医保报销的医疗费用累计到个账额度后进入统筹基金报销，个账额度内的费用可使用个人账户支付，未再另行设置起付标准。

关于居民医保门诊起付线，我市当前居民医保门诊起付标准为300元。从筹资标准看，我市城乡居民个人缴费标准2021年-2023年连续三年均未调整（480元/人），2024年综合基金收支情况，将居民医保个人筹资标准提高至520元/人，财政补助标准提高到1150元。如进一步提高筹资标准，群众将面临更大的缴费压力，在目前形势下财政的补助标准也难以持续大幅度提高。从基金支出看，在医保待遇逐年提高、疫情常态化管理后群众就医需求全面释放的背景下，医保基金支出大幅度增加，基金收支平衡压力极大。医保政策的制定要基于基金收支平衡的基础，如取消居民医保基层医疗机构门诊起付线，会继续加大基金收支平衡压力。因此，对于调整基层医疗机构门诊起付线，需要下一步结合基金运行等情况进行优化。

关于当前门诊支付限额，我市职工医保门诊医保统筹基金支付限额为5000元，居民医保为3000元，慢性病根据病种在此基础上增加1000-5000元，职工医保最高可达10000元，居民医保最高可达8000元，与省内其他地市相比，已处于较高的水平。

综上，我市目前基本医保门诊保障水平已较高。下一步，我们将加强医保基金运行分析，结合国家、省里部署，在具备条件的情况下继续优化医保政策。

三、关于“家庭医生签约服务费个人承担部分由个人历年账户余额或家庭共济账户余额支付”的建议

根据《丽水市人民政府办公室关于印发丽水市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（丽政办发〔2021〕61号）、《丽水市卫生健康委员会 丽水市财政局 丽水市医疗保障局关于进一步做好家庭医生签约服务经费保障工作的通知》（丽卫〔2023〕169号）等文件，我市家庭签约服务费由医保基金(医保)、基本公共卫生服务经费(财政)、签约居民(个人)分别按10元、50元、10元分担。其中，个人承担部分由签约人员个人支付给签约服务机构。按当前规定，纳入历年账户支付的为参保人员本人及近亲属医保政策范围内个人承担费用、目录外药品、诊疗服务项目和医用材料等治疗性费用，家庭医生签约服务费属于公共卫生费用，目前不在此支付范围。下一步，我们将积极向上级部门反映您的意见，供其决策参考。

再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

联系人：陈芬芳（基金监管处）

联系电话：2070108 传真：2070138

邮政编码：323000。

丽水市医疗保障局

2024年7月10日