吕国元等委员：

您在丽水市丽水市政协五届三次会议提交的（第258号）提案《关于完善DRG医保付费政策设计，助推医院高质量发展的建议》已收悉。收到提案后，我局召集相关业务处室进行了专题研究，您的提案对DRG工作提出建议，也是我局近期已经在重点研究和推进的工作。结合实际，现将办理情况答复如下。

一、关于科学制定医保DRG预算总额的建议

国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等文件规定，加强医保基金预算管理，总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”

原则合理编制。我市职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。每年度充分考虑保费收入情况及上年度待遇支出情况，确定年度预算总额。近年来，总额预算已启用历年结余资金，已在基金收支平衡原则下做足预算。

二、关于精准制定差异系数的建议

根据《丽水市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》规定，差异系数由成本系数和等级系数加权确定，结合历史数据逐步调整权重值，原则上通过三年的时间过渡为等级系数。差异系数的测算以前三年的医疗费用情况为基础，考虑费用结构和医疗服务价格的变化，加大上一年度的费用权重，三年费用权重设定为1：2：7。经过对近几年DRG运行情况的分析，为稳步推进支付方式改革，当前成本系数和等级系数权重与制度运行初期一致，各占50%。下一步我们将进一步完善差异系数设置办法，综合考虑人头人次比等其它因素。

三、关于建立DRG除外支付机制的建议

近年来，我局在DRG付费补偿激励机制方面做了较多探索，通过费用剔除或点数补偿等方式实现DRG除外支付。一是将部分特需自费费用在清算时从医疗费用总额中剔除，如为满足高端医疗需求的超标床位费；二是定点医疗机构因使用国家谈判药品导致药品费用增加造成病例费用提高的，给予点数补偿，进行正向激励；三是为鼓励机构收治危重症病例，对二级及以上医疗机构收治的危重症病例进行支付补偿。病例总费用排名前5‰且费用在全市均值4倍以上的高倍率病例，剔除不合理费用后按项目金额折点计算。

为进一步完善多元复合式医保支付方式改革工作，支持医疗机构合理开展医药技术创新，助力医疗机构高质量发展，省医保局前期已在谋划研究医保支付方式改革创新医药技术支付管理办法，我市将根据省局统一部署，会同卫健部门探索建立创新医药技术的支付补偿激励机制。

四、关于加强DRG医保付费的全流程监管的建议

为有效推进基本医疗保险DRGs点数付费改革，提升患者医疗保障改革获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险，省医保局制定了《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》。DRG支付方式改革初期，以保障制度平稳运行为主，下一步DRG的监管将作为重点工作推进。2023年度全省统一组织开展DRG点数付费交叉评价，经数据筛查后选择部分机构开展检查评估工作，查处低码高编、分解住院、分解费用等违规问题。2024年度我们将强化异常数据监测，扩大评估监管范围，加强检查力度，按规定处理违规问题，通报结果。同时，优化政策培训模式，将政策解读和违规案例分析相结合，提升医疗机构合理治疗、合理检查、合理用药的意识。

再次感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

联系人：陈芬芳（基金监管处）

联系电话：2070108传真：2070138

邮政编码：323000。

丽水市医疗保障局

2024年7月10日