字（  ）第  号

（申请人）：

你对　　　　　　　　　　不服提出的行政复议申请，经本机关审查，应当由　　　　　　　　　受理。请接到本告知书后，向该机关申请行政复议。

特此告知。

　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）