丽政复调〔2007〕△△号

 

     

　　申请人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所；法人或者其他组织的名称、住所）。

　　法定代表人：（姓名、职务）。

　　委托代理人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所；律师接受委托代理的，列姓名、

△△律师事务所律师）。

　　被申请人：（名称）。

　　住所：

　　法定代表人：（姓名、职务）。

　　委托代理人：（姓名、工作单位、职务；律师接受委托代理的，列姓名、△△律师事务所律师）。

　　第三人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所；法人或者其他组织的名称、住所）。

　　法定代表人：（姓名、职务）。

　　委托代理人：（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所；律师接受委托代理的，列姓名、

△△律师事务所律师）。

　　申请人不服被申请人于△年△月△日作出的△△处理决定（或其他具体行政行为），于

△年△月△日向本复议机关提出复议申请，请求（具体的复议请求事项）。本复议机关于

△年△月△日决定受理。

　　经审理查明：[复议机关查明的事实……△△处理决定（或其他具体行政行为）所认定的事实、

适用的法律依据、处理决定的具体内容……申请人不服被申请人作出的△△处理决定

　　（或其他具体行政行为），向本复议机关提出复议申请。

　　在本案审理过程中，本复议机关根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定

主持调解，

　　当事人自愿达成以下协议：

　　一、……

　　二、……

　　上述协议，符合有关法律规定，本复议机关予以确认。

　　本调解书经当事人签字后，即具有法律效力。

 

 

 

 

                                二○○七年 月  日

　　　　　　　　　　　　　（复议机关印章）