：

　　你院（办）受理的                                                    一案，现依照《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，特委托                         、                            为我方诉讼代理人。

　　委托代理为特别委托代理，权限如下：

　　代为提起诉讼和上诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，自行和解，申请撤诉，代收法律文书。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　              年     月     日