申请人：（公民：姓名、住址、联系电话；法人或者其他组织：名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话）

被申请人：（名称）                                                        

行政复议请求：                                                                               

                                                                                             。

事实和理由：                                                                                   

                                                                                                 。

此致

　　（行政复议机关名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：有关材料   份