申诉人姓名：                 

性别：       出生年月：    年    月    日    民族：

住址：                            邮编：     电话：

工作单位：                        邮编：     电话：

被诉人名称：                                 单位性质：

住所地：                                      邮编：

法定代表人（或主要负责人）姓名：      职务：   电话：

第三人：

请求事项：

事实与理由：

此　致
　　          劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　  　  　　　申诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　         年   月    日
附：申诉书副本      份。
   

注：1、事实和理由中写清劳动关系的成立、双方约定、纠纷产生的原因、申诉请求及有关法律、政策依据。
　　2、申诉人应列证据清单向仲裁委员会提交所有可供证明的证据，并提交复印件。

申诉人名称：                 

住所地：                                      邮编：

法定代表人（或主要负责人）姓名：     职务：   电话：

单位性质：                  工商登记核准号：

开户银行：                             帐号：

被诉人姓名：

性别：       出生年月：    年    月    日    民族：

住址：                            邮编：     电话：

现工作单位：                      邮编：     电话：

第三人：

请求事项：

事实与理由：

此　致
　　          劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　  　  　　　申诉人(盖章)：
　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：
　　　　　　　　　　　　 　       

 年   月    日
附：申诉书副本      份。

   注：1、事实和理由中写清劳动关系的成立、双方约定、纠纷产生的原因、申诉请求及有关法律、政策依据。
　　2、申诉人应列证据清单向仲裁委员会提交所有可供证明的证据，并提交复印件。