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关于基本医疗保险按病种付费有关问题的通知
丽人社〔2018〕215号
索引号:002645224-02-2018-1009 生成时间:2018-10-24 有效性:有效发布机构:市人力社保局
 关于基本医疗保险按病种付费有关问题的通知

 

各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局

为全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革,根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》(浙人社发〔201697号)、《浙江省人力资源和社会保障厅等3部门关于开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革的通知》(浙人社发〔201874号)和《丽水市人民政府关于印发全民医疗保险办法的通知》(丽政发〔201770号)等精神,经研究,现就我市基本医疗保险按病种付费有关问题通知如下:

一、基层中医门诊常见病按病种支付

(一)市域范围内二级及以下定点医疗机构中医专业或中西医结合专业执业医师对中医门诊常见病执行全省统一的建议处方,并使用中药配方颗粒剂的,纳入医保支付范围。中药配方颗粒剂执行乙类药品支付规定,自理比例确定为 10%

(二)按病种付费的建议处方味数、剂量及单方帖数按省定标准执行,单帖基础方及加味中药配方颗粒医保支付标准见附件。

二、住院常见病按病种支付

(一)医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与定点医疗机构进行结算:

1.定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费低于病种付费标准60%以下的,按实计算,不纳入单病种管理范围。

2.单例医疗费用高于病种付费标准60%(含)的,先按项目付费规定支付,再按分段累计计算的方法支付:

以该病种高于支付标准60%的总人次乘以该病种付费定额得出病种付费标准支付额,标准支付额加上CQCG类植入性材料的费用和特需床位等服务发生的医疗费用,减去医疗机构按项目收费额,得出医疗机构对该病种的共享(分担)总额。

共享金额在标准支付额100%-95%(含)部分,基金支付比例为90%;在标准支付额95%-90% ()部分,基金支付比例为80%;在标准支付额90%以下部分基金支付比例为70%

分担金额基金全部按20%比例支付。

3.因定点医疗机构降低医疗服务标准,或让不符合出院指征的参保人员出院(参保人员主动要求出院的除外),引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的,医保经办机构与医疗机构结算时,再次住院治疗费用不予支付。

(二)管理要求

1.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时,按病种结算费用先按项目付费方式拨付,年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款,可在年底清算时一并冲还。

2.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),医疗机构应与参保人员一次性结算,不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费;不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。

3.经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种费用和自费费用占比等情况,对按病种付费费用开展有针对性的审核。

三、本通知从发文之日起施行。已经公布定额标准的病种于201891日后发生的费用执行本通知规定。原有规定与本通知规定不符的,以本通知为准。

 

   

丽水市人力资源和社会保障局       丽水市财政局

 

 

 

丽水市卫生和计划生育委员会

  2018918


政策解读:http://www.lishui.gov.cn/zwgk/zwxxgk/002645224/02/zcjd/201810/t20181024_3437229.html

相关附件下载:丽人社2018215号.cebx
基层中医门诊常见病按病种付费病种及支付标准.doc
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