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《关于基本医疗保险按病种付费有关问题的通知》 政策解读
丽人社〔2018〕215号
索引号:002645224-02-2018-2009 生成时间:2018-10-24 发布机构:市人力社保局

 

根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》(浙人社发〔201697号)、《浙江省人力资源和社会保障厅等3部门关于开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革的通知》(浙人社发〔201874号)和《丽水市人民政府关于印发全民医疗保险办法的通知》(丽政发〔201770号)等精神,我们印发《关于基本医疗保险按病种付费有关问题的通知》(丽人社〔2018〕215号),现将具体政策解读如下:

一、背景原因

(一)上级有要求。20187月,省人力社保厅、省卫生计生委、

省中医药管理局等3部门联合下发文件,要求各地人力社保部门开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革,将中药配方颗粒纳入医保支付范围并按病种付费。

  (二)现实有需求。围绕“患者减轻负担、医保可以承受、中医发挥优势”的改革目标,在前期住院按病种支付基础上,结合中医药诊疗特点,从基层中医门诊常见病入手,开展基层中医门诊按病种支付方式改革;近年来,我市相关制药企业就将中药配方颗粒剂纳入医保支付范围扩大到基层医疗机构呼声很高,文件实施后中药配方颗粒剂纳入医保支付范围扩大到所有医保定点医疗机构,能够在一定程度上回应企业需求;住院常见病按病种付费处于试行阶段,通过试行发现在与医疗结构结算时奖励和扣款值较大,为避免医疗机构过大的奖励和过重扣款,沿用总额预算管理“节约共享、超支分担”的思路, 激励医疗机构自我管理、自我控费。

二、主要内容

(一)基层中医门诊常见病按病种支付。适用范围:全市二级及以下医保定点医疗机构;病种范围:按照省厅要求第一批基层中医门诊常见病病种,包括:手足口病、上呼吸道感染(风寒证)、上呼吸道感染(风热证)、咳嗽、痛经、子宫复旧不全、消化不良、便秘、慢性咽炎等9个门诊常见病;医保支付:根据省厅制定的病种医保支付标准,将定点医疗机构开具的建议处方范围内中药配方颗粒纳入医保支付范围。使用传统中药饮片的,按原政策执行。

(二)住院常见病按病种支付。实际发生的单列医疗费低于病种付费标准60%以下的,按实计算,不纳入单病种管理范围;高于60%(含)以上的,按规定得出共享(分担)金额,共享金额共享金额在标准支付额100%-95%(含)部分,基金支付比例为90%;在标准支付额95%-90% ()部分,基金支付比例为80%;在标准支付额90%以下部分基金支付比例为70%。分担金额基金全部按20%比例支付。

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