曾春来委员：

您在市政协五届三次会议上提出的第300号提案《关于信息化赋能基层慢性病管理的建议》已收悉。市卫生健康委高度重视，针对提案进行了专题研究，现答复如下：

为落实丽水市慢性病防控工作，我委采取多维度、全方位的慢性病信息化管理措施，提升基层慢性病管理精细化、智能化水平，致力于降低慢性病发生率、提升公共服务能力，提高全市居民健康水平。近年来，我委统筹规划、统一建设，利用数据共享、数字赋能等手段，极大的提升了基层医疗机构信息化能力和工作效率，助力全市公共卫生服务水平稳步提升。

一、发挥全市一体化优势，筑牢应用数据基础

一是网络基础一体化。市卫生专网采取“市-县-乡-村”一体化模式，覆盖全市22家二级以上公立医院、乡镇卫生院和村卫生室。二是全市统建区域人口健康信息平台。云影像中心、双向转诊、传染病直报、救在丽水、医检互认等，实现二级以上公立医院诊疗信息全量汇聚，区域业务贯通，为全市居民提供预约诊疗、双向转诊、健康档案查询、报告查询等服务。三是全市统建基层医疗机构一体化业务系统。HIS系统、电子病历、检验系统、影像系统，公共卫生服务系统等，覆盖全市179家乡镇卫生院（社区卫生中心）、319个村级卫生室，实现基层群众看病、体检、检验、检查、家庭医生签约服务过程全覆盖，基层医疗机构重点人群诊间签约、诊间随访，有效提升重点人群的健康管理水平。四是对标数字高地建设行动。有效提升卫生健康数据质量，特别是2022年以来，按照浙江省数字高地行动要求，在全市统一平台统一专网基础上快速建立“市县乡村四级、云网源三端”架构的“丽水段健康数据高铁”，实现基层医疗机构门急诊病历，全市二级以上公立医疗机构门急诊病历、出入院记录及居民健康档案等数据集同步、清洗、上传、质控，各项数据质控指标均保持全省排前列。

目前，基于市人口健康信息平台及数据高铁运行情况显示，已累计保存个人电子健康档案250.9万人、病历信息5198.5万人、处方信息5081.3万人、检查信息910.6万人、检验信息5602.2万人、体检信息81万人，其中高血压专项卡34万人、糖尿病专项卡10万人；通过平台累计开展诊疗2569.7万人次、检验491万人次、处方2657.3万人次、检查220万人次、处方配送20.5万人次、家庭医生签约人次超500万人；移动随访高血压人群超1400万人次，糖尿病随访超400万人次，提供慢病体检服务超520万人次；依托市人口健康信息平台，全市老年人、“两慢病”人群的数字健康画像基本形成，重点人群健康档案实现医疗机构间共享，医生可随时调阅查看，全市电子健康档案开放率达80%，累计调阅健康档案894万人次。2023年，遂昌县充分发挥基层一体化系统优势，代表浙江省接受国家基本公共卫生服务国考，获全国第一。

二、创新数字化应用场景，推进健康服务深入乡村

针对偏远乡村重点人群的健康管理痛点问题，我委统一规划、统筹推进5G技术应用，面向医院、医生、居民建设了一系列移动应用，构建了“智慧流动医院+浙里乡村好医（数智家医）+救在丽水+移动体检”的服务体系。

（一）全国首创智慧流动医院。巡回诊疗车搭载门诊医生系统、医保结算系统、远程会诊系统等信息系统，实现常规诊疗、医保结算、远程会诊、预约转诊、健康体检、慢病随访、中医诊疗等功能。解决偏远乡村重点人群看病就医难问题，优质医疗资源随车“下沉”到偏远乡村，山区群众享受同质化医疗服务。目前，偏远乡村覆盖率达到90%，智慧流动医院下乡行驶里程85万公里，在线医保结算近2652万元，出诊医生41794人次，累计出车21160次，诊疗人次29.5万人次，开具处方23万张，提供中医服务10万人次，慢病随访15万人次。

（二）试点推进浙丽乡村好医（数智家医）。以山区医疗空白村居民两慢病为小切口，依据省“健康大脑+”体系总体设计，打造“山里好筛防、山里好问诊、山里好配药、山里好入院”四个子场景，运用数字赋能，多跨融合业务手段，实现精准监测、动态预警、重点签约；预警问诊、联合问诊、流动医院下乡问诊；规律配药、日常配药、医保结算；筛查评估、入院管理、绿通帮扶等功能，为偏远乡村居民提供精准筛防、远程问诊、智慧配药、便捷入院等健康服务，解决山区医疗健康服务“最后一公里”，全方位筑牢乡村卫生网底、补齐山区健康服务短板。利用大数据筛查模型，对疾病高中低风险人群进行分层分标管理，打造县、乡、村三级区域健康画像和个人专病画像，形成及时响应、主动干预的服务机制，定期生成健康报告以亲情绑定的形式推送至家庭医生、居民本人及其近亲属，做到重点疾病“早筛查、早干预、早治疗”。群众可通过浙里办“丽水掌上健康”应用，查询个人健康概况、历史就诊、健康体检、签约服务等相关医疗信息。该应用已于2023年8月16日在龙泉上线，为龙泉市44个村6666位村民提供日常健康监测51295次，处理健康预警信息19617条，家庭医生完成远程随访5880人次，群众满意度99.25%。

（三）构建“医共体牵头医院+片区医疗中心+村卫生室+智慧流动医院+综合应急联动急救+数智赋能”的山区医疗服务丽水模式。以数字化改革为契机，以丽水市院前医疗急救服务能力建设三年行动计划（2021—2023年）为抓手，推出“救在丽水”数字化应用场景，建设“身边救、同步救、精准救、全域救、全程救”急救一条链五大场景。通过完善急救体系建设、融合盘活急救资源、打通省市县乡四级医疗数据壁垒，实现了一键呼救、一图全览、全民动员、多重定位、上车即入院、三大中心、一屏调度、部门联动、一键速办等功能，为病人争取最短抢救时间，制定最便入院流程，研判最佳救治方案，开辟最畅绿色通道，打造最优救助服务，打通了山区群众“生命通道”。居民可在浙里办“救在丽水”应用上，使用一键呼救、急救点位导航、附近AED导航、急救知识等核心功能。目前“救在丽水”应用累计用户数16767人，访问量28688人次，完成6万余次急救转运的生命体征数据传输，实现11080份院前病历的同步传输。

（四）建立移动体检系统。按照公共卫生管理要求，全市65岁以上居民每年需体检一次，针对偏远山区居民体检需求，已在莲都、青田、缙云、遂昌、松阳、庆元、景宁以及龙泉建立移动体检系统，将体检系统集成至手机端，通过移动端体检系统自动导入居民基本信息，体检数据自动上传公共卫生档案，有效解决了手工录入，工作效率低，错误多的问题。特别是检验项目，实现标本条码在上级医院及第三方临建机构通用，实现标本外送、数据回传，有效简化了体检流程，提高体检信息采集的速度与准确率。截至目前已通过该系统完成30万人健康体检。

三、强化慢病智慧服务，构建家、全、专结合协同管理体系

慢病人群的干预、治疗、管理是系统的服务，需要建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，最终实现“两慢病”患者管理“两提高、两稳定、两降低”目标。按照省卫生健康委统一部署，先期已在云和、松阳、莲都、缙云、青田建立了“数字化慢性病一体化门诊”新型医疗服务模式，将诊前管理、诊疗服务、辅助检查、健康宣教等环节嵌入到全科门诊服务流程中，利用5G技术，整合医疗资源，为“两慢病”患者提供“筛查-评估-干预-治疗-康复”一站式服务，确保慢性病治疗的连续性和规范性。依托“浙里智医助理”，针对基层门诊场景，根据主诉、现病史、既往史等必备病历要素条件，给出相应的诊断依据供医生参考，自动推荐优选治疗方案、常见用药、历史优质相似病例，协助基层医生快速准确判断患者病情、优化诊疗方案，有效地减少误诊、误判、漏诊、漏判等诊疗缺陷问题，提升基层医生的诊疗水平和服务能力。目前已有累计3.5万慢性病患者完成一体化门诊就诊流程，实现全市176家基层医疗机构医学人工智能辅助诊断应用覆盖，辅助诊断门诊电子病历136.29万份，辅助诊断决策1067.26万次，辅助病历质控647万次。

四、下步工作计划

下一步，我们将继续以数字化改革为引领，以国家公立医院改革与高质量发展示范项目“数智医疗提升工程”为抓手，通过丽水“健康云”、“智慧医院”、“健康大脑+”体系建设，进一步丰富“两慢病”全周期健康数字化管理场景，持续迭代“智慧流动医院”“救在丽水”“数智家医”“浙丽乡村好医”等多跨协同场景应用升级，优化推动医检互认共享、智慧云诊、云入院等服务，优化慢性病一体化系统流程，强化医共体体系，为全市慢性病管理提供坚实保障。为构建“县域医共体牵头医院+片区医疗中心+村卫生室+智慧流动医院+综合应急联动急救+数智赋能”的医疗服务丽水模式奠定数据基础，推动15家医共体牵头医院与30家基层片区医疗中心深度融合，让“市-县-乡-村”一体化模式更智能、更扎实。到2025年基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，“两慢病”规范管理率稳步提升，“两慢病”并发症发病率明显下降的目标。

感谢您对卫生信息化工作的关心和支持,希望您今后继续关注丽水卫生健康事业高质量发展，欢迎再提宝贵意见。

联系人：金晓珍（卫生信息中心）

联系电话：18875855784

邮编：323000

丽水市卫生健康委员会  

2024年7月8日