ZJKC73-2019-0006 

丽医保发〔2019〕43号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、人力资源和社会保障局、市场监督管理局： 

现将《丽水市县域医共体支付方式改革实施方案》印发给你们，请遵照执行。 

丽水市医疗保障局丽水市财政局 

丽水市卫生健康委员会丽水市市场监督管理局 

丽水市人力资源和社会保障局 

2019年9月29日 

丽水市县域医共体支付方式改革实施方案 

按照中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）要求，根据全面推进县域医共体支付方式改革的工作需要，结合我市实际，制定本实施方案。 

一、总体要求 

（一）指导思想 

高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，坚持“以人民为中心”的发展理念，将推进医药卫生体制改革与弘扬践行浙西南革命精神紧密结合，全力推动我市医疗保障事业高质量发展。深入贯彻落实健康中国、健康浙江、健康丽水战略部署，加大“三医联动”改革力度，加快实现“六医统筹”，与县域医共体建设同步，建立健全复合型医保支付制度。以医保支付方式为引导，促进医疗服务行为规范和医疗资源合理配置，切实维护医保基金健康可持续发展。 

（二）基本原则 

保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。 

健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。 

因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。 

统筹推进。将县域医共体 建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。 

（三）主要目标 

实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过 10%，到 2022 年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到 65%以上，县域就诊率达到 90%以上。2019 年，医共体支付方式改革全面启动，预算管理全面实施，推进统一的按疾病诊断相关分组（以下简称 DRGs）及其付费点数计算办法。2020 年，医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。2021 年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。 

二、主要任务 

（一）全面推行总额预算管理 

1.确定预算总额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合医保基金支出年增速原则上不超过 10%的要求，根据上年度医疗保险基金收支决算结果和当年医疗保险基金预算筹资额、历年医疗保险基金支出增长情况和物价增长水平等因素，由统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门牵头，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构共同参与协商，确定年度统筹区医保基金支出预算总额。一档（职工医保）和二档（城乡居民医保）分别预算，单独核算。 

2.明确分配额度。结合历年医保基金支出结构比例，以确定的预算总额为基础，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含统筹区参保人员异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构；在过渡期间尚未实施DRGs点数法付费的统筹区，住院医保基金可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，以统筹区的门诊医保基金预算总额（含统筹区参保人员异地就医费用）为基数，按比例打包给各医共体，分配比例可结合历年各医共体门诊医保基金支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素综合确定。 

3.实行风险共担。建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制,充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。留用和分担的比例由各统筹区自行设定，并实行动态调整。 

4.建立调整机制 

预算年度内，因医共体单位服务范围发生重大变化和暴发性疾病等因素需要调整预算总额的，由医共体单位提出申请，经部门联合审议后予以合理调整。 

（二）推进多元复合型支付方式改革 

1.门诊实行按人头付费。做实基层医疗机构家庭医生签约服务，优先将已签约参保人员的门诊医疗费用按人头包干给其所属医共体；未签约的参保人员可按年度就医次数和费用比重进行包干计算，也可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员原则上按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。 

2.住院医疗服务实行按DRGs点数法付费。全面开展住院医疗服务DRGs点数法付费，按照省医保局颁布的DRGs点数付费办法和DRGs标准，以市为单位全口径计算入组疾病的基准点数、各病组点数，各统筹区根据医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。实施DRGs点数法付费后不再开展按病种付费。 

3.探索将床日付费纳入DRGs点数计算范围。各地可根据实际情况对确需长期住院治疗的精神病、安宁疗护、医疗康复等日均费用较稳定的疾病，考核评估有效服务量、平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数统一纳入预决算管理。 

4.全域纳入支付方式改革范围。尚未开展医共体支付方式改革的统筹区及我市未在县域医共体范围的医疗机构，同步纳入支付方式改革范围，结算管理要求参照医共体执行。生育医疗费用按就诊类型一并纳入预算管理范围，按对应的支付方式统一结算管理。参保人员住院期间，按医生处方要求在定点零售药店结算的医保购药费用纳入当次住院费用管理。 

（三）建立健全协同配套机制 

1.引导形成分级诊疗格局。按照上级部门规定，适度拉开参保人员在不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）之间的报销比例，具体另行规定。结合我市原有政策基础，参保人员未按疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，需个人先自理10%或自理比例提高10个百分点。 

2.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。取消医用耗材加成，降低偏高的检查、检验价格；通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。 

3.建设医保综合监管模式。按照“权责对等”的原则，完善县域医共体医保服务协议管理。推进医保信息化建设，全面推进医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师诚信档案库，将医保领域的失信行为纳入公共信用信息平台，建成部门联动机制，对欺诈骗保行为实行联合惩戒。 

4.提升医保服务管理能力。深入推进“最多跑一次”改革，将医保便民服务全面延伸至医共体单位及其他定点医疗机构。严格按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104号）相关规定，提高医保服务水平和资金结算效率。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。 

5.建立综合考核评价机制。建立医共体单位和其他定点医药机构医保服务效率和基金使用绩效考核机制，将医保服务行为全面纳入协议管理，结合就诊率、服务总量、服务能力、服务效率、基金使用效益以及参保人员在医共体单位和其他定点医疗机构的个人负担情况等指标进行综合考核评价。科学运用考核结果，与结余留用和超支分担资金的拨付比例实行动态关联调整。 

三、进度安排 

（一）政策完备阶段。2019年11月底前，各统筹区根据本方案制定出台医共体医保支付方式改革文件，各医共体牵头单位出台配套管理办法，报当地医保部门和卫生健康部门备案。 

（二）实施准备阶段。2019年12月底前,根据DRGs配套管理要求，各统筹区开展DRGs点数法付费改革的病案整理、数据上传、接口改造、测试分组工作。出台门诊按人头付费实施办法。 

（三）全面落实阶段。2020年1月起，全面开展总额预算管理下的多元复合型医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务DRGs点数法付费及按床日付费、门诊按人头付费。形成就医有序、基金可控、服务高效的良好工作局面。 

四、保障措施 

（一）强化组织保障。医保支付方式改革工作是县域医共体建设的重要内容，维护医保基金安全是支付方式改革的根本目的，各地职能部门要高度重视，强化保障，确保医共体医保支付方式改革相关人财物的落实；制订计划，按照时间节点推动工作进展；广泛动员，建立由临床、护理、病案、信息等专业人员共同参与的医疗保障专家库，提高专业人员对改革的参与度和支持度；加强沟通，建立由医保、卫健、财政等部门共同参与的联动对接机制，研究解决改革当中的相关问题。 

（二）做好协同配合。医保行政部门牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。医保经办机构负责完善医保服务协议管理，建立综合考核评价机制，对医疗机构及其从业人员的医保服务行为进行管理评价，按支付方式改革要求向定点医药机构结算医保基金。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化绩效评价机制，完善与医共体支付方式改革相匹配的部门考核办法，制定并实施疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法，对基层签约服务和双向转诊实行数据化管理，做好与医保部门的数据共通共享。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配及签约费用支付的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任，推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊；与医保部门做好协同配合，为参保人员提供医疗保障服务的延伸办理服务。 

（三）积极宣传引导。医保部门牵头定期组织对医共体医保支付方式改革工作开展实地调研、专项督查、评估分析，对改革推进当中的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。各部门共同开展医共体支付方式改革宣传工作，向广大群众和医药机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，提高政策知晓度和依从性，共同营造改革的良好氛围。

政策解读 http://www.lishui.gov.cn/art/2019/10/15/art_1229430586_2040109.html